三级医院第五章重点.ppt

《江苏省三级综合医院评审实施细则》 (2012版） ——第五章解读（部分） 做 好 人事部门、经管部门原始资料齐全 人事处处长、护理部主任、护士长、护士均清楚（护理部职权利、绩效分配） 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理 做 好 资料齐全。医院有5年内的护理工作和队伍建设发展规划 根据岗位名录有各岗位职责说明书 护士长以上岗位每年有述职和考核记录 3、护理管理体系有效运行。护理部有责有权，参与护理人员绩效分配，在护士录用、护士长选任等方面有主导建议权。 与相关科室及职能部门有联席会议 或其他协调机制 从临床个案追踪：病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，以评判其联席或协调机制的有效性。 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查 1、人事部门有关于护士同工同酬的 政策文件原件 2、护理部各级别护士在职培训计划落实 3、培训人数（院外） 4、医院护士培训报销政策落实 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作依法执行护理人员准入管理 对照《护士条例》第21条，随机抽 5-10个护士执业证书原件 结合临床实际，查看《护士条例》 第22、23、24条（防护、培训、五险一金）的落实情况。 护士分级体系的建立 护士分级体系是实施收入分配、岗位培训、职称晋升和绩效考核的重要依据 1、医院护士进阶文件资料： 岗位说明书、任职条件、各级别护 士考核准入要求、绩效考核记录资料 2、临床个案追踪看护士运用护理程 序为患者提供全面、全程的责任制护 理措施 护理工作规范并有效执行 临床个案追踪反映出： 各级责任护士能够运用护理程序的思维和方法为病人提供安全、专业、全程的整体护理 落实护理制度的要求 一、有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬 有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准 有资料体现：医院护理工作和队伍建设发展规划 根据岗位名录有各岗位职责说明书 护士长以上岗位每年有述职和考核记录 防护与保健 1、信息科电子报表能显示 2、全院护士信息及分布表、排班表、交班本 3、根据岗位名录有各岗位职责说明书 4、通过访谈护士长、护士或随机发放的问卷 反映医院护理人力资源管理情况 新一轮医院评审的导向 医院必须建立一个 质量持续改进的机制 优质护理服务落实到位。 (★) 实施“以病人为中心” 的整体护理 为患者提供适宜的护理服务。(★) 医院要落实分级护理的制度 制定符合本院实际的分级护理制度并细化 临床个案追踪体现护士分级护理执行好 医院的护理质量评价标准，体现个案追踪的思路和方法 临床个案追踪重症病人护理情况，体现病区质量管理的持续改进 护士长或质控护士能应对处理 医院优质护理服务相关资料齐全 个案追踪查反映出：护理措施具有专科特点，切合病人个性化的实际需求 认真开展出院病人电话随访，记录 分级护理 优质护理服务规划、目标实施方案 责任制整体护理的实施方案 危重患者风险评估和安全防范措施 围手术期护理常规、评估机制与处理流程 输血技术操作规范 保障常用仪器、设备和抢救物品使用 心理与健康指导、出院指导、健康促进 临床路径与单病种护理质量控制制度 护理文件书写标准及质量考核标准 护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度 结合临床个案追踪，护士能正确评估、掌握护理风险防范措施 有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，且主动报告方便可行 结合组织护理查房，考察通过不良事件追溯质量安全环节的过程 临床个案追踪：以危重病人和特殊病人为重点，相关护理措施落实到位 护理部相关资料齐全 设计并发症情境，考核责任护士能妥善处理 重点环节：患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案 相关岗位护理人员均知晓 布局、流程、监测 制度、职责、常规 查对、培训、监管 手卫生、职业防护 ? 领导重视支持 ? 认真学习标准 ? 重在全面落实 ? 抓好长效管理 ? 立足持续改进 内容择要 有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录 查阅人事处、护理部相关制度和台帐。 做 好 内容择要 制度、台账、离职率、访谈 有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参