104申請書-b版-罕見疾病基金會.docVIP

財團法人罕見疾病基金會 2015罕見疾病獎助學金申請書 (B版資料表) □友善扶持獎學金 □罕病子女獎學金 申請者姓名 (非罕病病友本人) 性 別 出生年月日 身分證字號 聯絡電話/手機 學校(畢)/科系 身份別 □一般（無以下身分者） □獨居 □單親家庭 □客家人 □原住民（ 族） □外籍人士（國籍　　　　） 地址 （請務必填鄰里） □□□ 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 室 得獎紀錄 □前兩年無得獎紀錄 □第十一屆(2013)： 獎 □第十二屆(2014)： 獎 罕病病友姓名 性別 與申請人關係 身分證字號 疾病名稱 身障手冊/類別 (請註明等級) 疾病編號 (本會人員填寫) 聯絡電話/手機 地址 （請務必填鄰里） □□□ 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 室 其他同戶者 申請狀況