傷病給付申請書.docVIP

勞工保險 申請書及給付收據 填表日期 年　　月　　日 （填表前請詳閱背面說明） 被保險人 姓名 出生 日期 民國 年 月 日 身分證 統一編號 郵遞區號： 通訊地址： 電 話：（ ） 行動電話： 保險事故 傷病類別 □1 職業傷害 □2 職業病 □3 普通傷害 □4 普通疾病 傷病發生日期 年 月 日 被保險人因傷病不能工作期間取得薪資(或報酬)情形 □1.未取得任何薪資或報酬(得依規定請領傷病給付) □2.取得部分薪資或報酬(得依規定請領傷病給付) □3.已取得原有薪資或報酬 (不得請領，惟請下列假別者仍得請領給付，請勾選：□特休假 □排休 □彈性假 □輪休假 □加班補休) □4.已依勞動基準法第59條取得職災補償(得依規定請領傷病給付) 申請因傷病不能工作期間及日數 □連續 自 年 月 日至 年 月 日 ※已恢復工作期間，請勿提出申請以免觸法 □斷續計 日 申請金額： 元 (如無法核算可不填寫