住院医疗保障计划给付审批表.docVIP

上海市职工保障互助会 住院医疗互助保障金给付申请表 参保单位名称 参保编码 申请单位联系人 联系电话 被保障人姓名 身份证号 被保障人地址 联系电话 给 付 项 目 1. 在职住院 □ 治疗项目：3－住院 4－门诊大病 5－家庭病床 2. 住院起付标准津贴 □ 3. 住院天数津贴 □ 4. 综合保障计划 □ A类 B类 C类 D类 5. 退休住院 □ 治疗项目：3－住院 4－门诊大病 5－家庭病床 治疗起止日期 年 月 日至 年 月 日 医疗费收据张数 给付原因 01 癌症 03 尿毒症 06 血透 07 腹透 08 放、化疗 14 肾移植抗排异 15 癌症中医药 16 同位素 17 介入 18 精神病 21 肾移植 00其他 填入相应代码： 付款银行选择 上海银行活期储蓄存折帐号 经办人： 农业银行活期储蓄存折帐号 交 通 银 行 卡 号（仅限综