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急性心肌梗塞的诊断及治疗 邢台市心血管病医院 心内科一病区 齐丽平 急性心肌梗塞 概念：急性心肌梗死是心肌的缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应部位的心肌严重而持久急性缺血导致心肌坏死。 急性心肌梗塞 病因：冠状动脉粥样硬化、官腔器质性狭窄和局部血管痉挛、以及冠状动脉栓塞、炎症或畸形，造成心肌供血不足。在冠状动脉间侧支循环未充分建立时，一旦血液供应减少或中断，即可导致该动脉所供应的心肌严重而持久缺血、缺氧，持续时间1小时以上者可致心肌坏死 诱因：①饱餐，特别是进食多量脂肪后血脂升高，血粘稠度增大，导致局部血流缓慢，血小板易于聚集致血栓形成。②过度劳累、血压剧升或用力大便也可诱发心肌严重持久缺血、最终心肌坏死。③睡眠时迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛，亦可造成心肌缺血或坏死。④血压过低，如出血、休克或严重心律失常使心排血量骤降，导致冠状动脉灌注量锐减。 常见的冠状动脉血管闭塞和相应的心肌梗死部位： （1）冠状动脉前降支闭塞：引起左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 （2）左冠状动脉回旋支闭塞：引起左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结。 （3）右冠状动脉闭塞：引起心室隔面（下壁）、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。 （4）左冠状动脉主干闭塞：引起左心室广泛梗死。 临床上右心室和左、右心房梗死较少见。 临床表现 临床表现与梗死面积大小、部位、侧支循环情况有密切关系。 不典型表现 突然发生剧烈而频繁的心前区疼痛，持续时间延长，含服硝酸甘油疗效差，心电图ST段一过性抬高或压低，T波倒置或增高。应给予积极的处理和严密的观察，以防发生急性心肌梗死。 临床表现 疼痛 为最突出的症状，约占80％～85％。随着心肌梗死发病人群的不断扩大，疼痛部位、疼痛性质可表现为多种多样，但最典型的疼痛部位多位于心前区及胸骨后，疼痛性质为闷痛、压榨样痛、绞痛，并往左肩及腋下放散。休息或含服硝酸甘油不能缓解。病人可有烦躁不安、恐惧、濒死感。 但有的糖尿病或老年患者可无疼痛，仅表现为上腹部不适，伴有恶心、呕吐，常被误诊为急性胃炎、胃溃疡或急性胰腺炎等。部分病人可表现为下颌部或颈部疼痛，被误诊为齿痛或颈椎病。少数病人可无任何不适，事后做心电图时才发现曾患过心肌梗死。 临床表现 心肌坏死物吸收反应 主要是发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快、心肌酶升高。是由坏死物质吸收所致。发热多在疼痛发生后24-48小时出现，可持续一周左右，体温一般在38℃左右。 心律失常 几乎所有的病人均有心律失常。常见的有房性心律失常：房早、房速、房颤或房扑；房室交界性心律失常：交界性早搏、交界性心动过速；室性心律失常：室性早搏及各种传导阻滞等。最常见的是室性心律失常。如果室性早搏≥5次/分或成对、呈联律或呈多源性或RonT，则预示有发生室性心动过速或心室颤动的可能。临床上前壁心肌梗死易出现快速心律失常。下壁心肌梗死易出现缓慢性心律失常或房室传导阻滞。 临床表现 低血压和休克 发生率约20％，血压下降常发生在心肌梗死的初期，原有高血压患者往往不能恢复以往的血压水平。如果收缩压低于80mmHg,或原有高血压在发病后血压下降值在80mmHg以上并有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量少（每小时＜20ml），则考虑为心源性休克。主要见于大面积心肌坏死（坏死面积40％以上）由于心排血量急剧下降所致。同时神经反射引起的周围血管扩张或血容量不足也是产生休克的原因之一。 心力衰竭 面积较大的左室心肌梗死，可导致急性左心衰竭，严重者可发生肺水肿或全心衰竭。发生原因是由于梗死后心肌收缩力降低及心肌顺应性降低或治疗过程中过多、过快输液以及恶性心律失常所致。临床常见症状为呼吸困难、不能平卧、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰、脉速、发绀、烦躁等。右心衰竭者可出现颈静脉怒张、肝肿大和全身水肿等 临床表现 心脏体征 心脏中轻度增大，心尖区第一心音减弱或出现第四心音，若出现第三心音或舒张期奔马律，提示左室梗死面积较大或预示心功能不全。下壁心肌梗死心率多缓慢，前壁梗死心率多快速。约10％～20％的病人在发病后2～3天出现心包摩擦音，持续1～2天，少数持续1周以上；但发生二尖瓣乳头肌功能失调或断裂及心室间隔穿孔时，在心尖部或胸骨左缘出现粗糙的全收缩期杂音，下壁心肌梗死合并右室梗死时，虽可出现低血压、静脉压升高、颈静脉充盈及肝肿大，但肺部听诊无啰音。 辅助检查 ????? 心电图检查 心肌梗死心电图定位诊断：（以下标出导联中可出现病理性Q波或ST段弓背抬高或降低或T波改变） 前间壁