BRM-05人为失误与预防.pptVIP

人为的失误与预防Human Error Preventions 第一：人为的失误 Human error 第二：情景意识 Situation awareness 第三：失误和事故的预防 Preventions 一) 人为的失误 人为失误的概念 按照系统安全学的观点，人是构成系统的一种元素。而当人作为系统元素而发挥功能时，往往会发生失误。也可以说，人的失误是指在某一特定系统中的操作人员在完成任务的过程中，因意识，判断或行为等出现疏忽，从而不能根据当时的环境和情况进行适当的操作，最终致使其无法正确处理面临的情况而发生系统运行的失常 。俗称应为而未为，不应为而为之。在这些所谓的失误中，也存在着操作人员水平不高和缺乏必要的学习与训练等因素。 失误链与事件链 大量的统计证明，海上事故或灾难很少是由一种人的失误或单一事件所造成的，它们几乎都是由一系列不严重的失误或事件叠加、互为因果导致的。也就是说，这些事故或灾难都是失误链或事件链发展的最终结果。换言之，一系列的失误链或事件链的连续发展，将导致事故或灾难的发生。这些失误链或事件链可能是顺序地发展，也可能是无序地发展；它们之间可能有联系，也可能没有联系。无数事故证明，在事故发生前，实际上已经存在了正在不断发展的失误链。从表面上看，很多船舶事故都发生在船舶航行中与他船会遇或靠、离泊位等作业的过程中突发紧急情况或主机、辅机、舵机等主要设备发生故障时的实际操作之中。实际上，导致这些紧急情况和故障发生的原因往往是与船舶航行中人为失误紧密联系在一起的。客观地讲，失误链或事件链的发展导致最后事故的产生就是一种因果的连锁反应。 下面的图示可以给“人为失误”作以清晰地表达。 图1. 人为失误的分类 图2. 海上事故 Marine accidents 图3.失误链的形成与事故的发生 图4. 多米诺骨牌效应 Domino effects 图4.不同航行水域事故发生率 图5. 海上涉及人为因素的事故发生率 人为失误成因 A. 人的错误（不符合系统正常运行要求，违背了正确的操作规程，导致不可接受的后果） B. 人的行为能力的降低（因生理或心理因素的影响而导致不能正常发挥能力与作用） C. 不适应海上环境（因海上自然环境险恶、船舶硬件存在问题或操作不良产生问题） D. 安全管理中的失误（经验不足、处理不当、缺乏联系与协调等） E. 船舶运营中的失误（计划不周、指挥不当、规章制度执行不力、人力不足、监督检查不到位等） F. 脑力劳动（精神）中的失误（缺乏情景意识、错误判断局面等） 过失链形成的征兆： A.不确定性 Ambiguity B.精神涣散 Distraction C.感知不全面或混乱 Feeling of inadequacy or confusion D.通信中断 Communication breaking down E.指挥或瞭望不当 Improper command or lookout F.偏离计划航线 Departure from passage plan G.违反已建立的规则或程序 Violation of established rules or procedures 二) 情景意识Situational Awareness 情景意识的含义 1、情景意识（Situational Awareness） 对船舶操作而言，它指在船上特定的时段里和特定的情境中，对影响船舶操作的各种因素、各种条件的准确知觉。英文缩写SA。有的文献译也成处境意识、情境知觉或对处境的警觉性。简言之，情景意识就驾驶操作人员对自己所处环境的认识，就是说要知道自己周围已经发生、正在发生和将要发生什么事情。SA是BRM发展运用中的重要概念，成为BRM技能的主要内容。 2、情景意识的内容 情景意识包括驾驶操作人员、船舶、环境、操作构成的一组情境，是每一位驾驶人员和整个驾驶团队的感觉和知觉的整合。即驾驶操作人员，船舶， 环境， 操纵处境的集合。 情景意识de详细解释 （1）驾驶操作人员— 要对自己的能力、身体状况、疲劳程度和许多因素进行判断。 （2）船舶—驾驶操作人员通常是以自己对船舶，如车，舵、航行设备或航行状况和性能等方面的分析判断为依据的建立自己的情景意识。 （3）环境—它包括许多不属于前两类内容的项目，如天气海况，潮汐，水域，航行危险物及其他的交通流等等。 （4）操作—驾驶操作人员，船舶及环境对每一次操作都有影响。驾驶操作人员必须估计前面三类目前的状况并据此决定是否按计划继续行动。 （5）处境—处境意识是在特殊情况时，驾驶操作人员对自己、船