绿色花卉课件解说.ppt

一般资料 一般资料 既往史：素健。否认“高血压、糖尿病” 病史，否认“乙肝、肺结核”等传染病史。否认“外伤、输血史”。预防接种不详。 过敏史：否认食物及药物过敏史。 个人史：出生生长于原籍，居住于当地，居住条件可，否认疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史：已婚已育，配偶及其子女体健。 家族史：否认家族中有遗传倾向性疾病史。 简要病史 缘于入院当天前2小时，机器挤压伤致左手食中指皮裂流血，左手食指末节缺损，伴左手食中指活动受限。行简单包扎止血后，急诊我院，左手X线示：左手食指末节指骨缺损，急诊拟“左手食中指末节挤压伤”收住入院。入院后予外科二级护理，禁食。拟行急诊手术，完善各项术前检查，做好术前准备。 患者于2015.4.30 09:43分在局麻下行“左手食指腹部皮瓣转移术+中指皮瓣推进术”于12:25返回病房。术后予外科二级护理，腹部切口敷料干净。 体 格 检 查 辅 助 检 查 左手X线示：左手食指末节指骨缺损 四诊检查 体温：36.5℃ 脉搏：104次/分 呼吸：19次/分 血压：112/68mmHg 体重：59Kg 心理、社会方面 家庭关系：和睦 社交/适应能力：一般 生活自理能力：完全自理 宗教信仰：无 辩证 病因：无明显诱因 住院评估表（一） 住院评估表（二） 住院评估表（三） 护理诊断 1P：焦虑（与环境陌生及担心疾病预后有关） 2P：疼痛：与创伤有关 3P：有感染或有感染的危险：与皮肤受损，开放性损伤有关； 4P：舒适的改变（与切口疼痛有关） 5P：短暂性自理缺陷：与手部功能障碍有关； 6P：潜在废用综合症的危险：与长期患肢制动，活动受限和减少有关。 护理病历PIO记录单 护理病历PIO记录单 护理病历PIO记录单 护理病历PIO记录单 护理病历PIO记录单 护理病历PIO记录单 皮瓣转移术后护理 带教老师： 学生： 床号：33床 姓名： 年龄：39岁 职业：无业人员 入院方式：步行 籍贯：四川 节气：谷雨 已婚 住院号： e9811301 入院时间：2015.4.30 日期 2015.04.30 2015. 05.01 2015. 05.02 班次 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 生命体征 神志 清楚 清楚 清楚 清楚 清楚 清楚 清楚 清楚 清楚 体温（°C） 36.3 37 36.6 37.1 37.1 37.2 36.5 36.6 36.4 脉搏（次/分） 74 86 84 86 78 92 80 84 78 呼吸（次/分） 19 20 20 18 19 20 20 20 19 血压mmHg 107/60 108/70 120/84 126/78 130/64 116/69 111/60 112/63 105/64 舌苔 苔薄白 苔薄白 苔薄白 脉象 脉细 脉细 脉细 日期 4.30 5.01 5.02 班次 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 营养 A普食 B软食 C流质 D禁食 E鼻饲 F半流质 自理 A A A A A A A A A 协助 自理能力 A洗脸 B刷牙 C口腔护理 D床上擦浴 E床上洗头 自理 B B B B B B B B B 协助 A A A A A A A A A 情志 A正常 B异常 C焦虑 D恐惧 A A A A A A A A A 大便 A正常 B失禁 C便秘 D腹泻 E造瘘口 A A A A A A A A A 小便 A正常 B异常 C导尿 A A A A A A A A A 日期 2015.4.30 5.01 5.02 班次 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 皮肤 A完整 B受损 C水肿 A A A A A A A A