麻醉期间的液体治疗资料.pptVIP

麻醉期间的液体治疗 东院麻醉科：李井柱 麻醉期间液体管理的重要性 是维持组织良好灌注的基础 是保证生命体征平稳的基础 是开展麻醉期间治疗工作的基础 也是术后良好恢复的基础 是麻醉医生每天面对的头等大事 又是到目前为止争议最多的一件事 于布为、姚尚龙、杭燕南、徐惠芳、王保国、田玉可等 围术期液体治疗指南（2007） 现代麻醉学：金熊元、钱燕宁 麻醉期间输液的目的 维持有效循环血容量 保证重要器官和组织的氧供 维持水、电解质和酸碱的平衡 维持止血功能正常 血液稀释，节约用血 特殊用药的给予 人体水分的分布比例 概念与争议 液体治疗与容量治疗 共识：绝大多数择期手术病人，术前都是处于轻度脱水状态的！ 有效循环血容量（ECBV） 对维持术中机体各脏器的灌注具有重要意义。但迄今为止，又是无法实时、连续、无创监测的指标。 有效循环血容量的分布 动脉血管床 毛细血管床 静脉血管床 60%～70% 国内学者的看法（1） 上海瑞金医院于布为 麻醉诱导后“急性容量填充”（曾经称为超容量） 麻醉后充分血管扩张 诱导后快速扩容（即容量充填） 指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼吸波动 以胶体溶液为主（首瓶胶体），适当晶胶比例1：1 术毕给予利尿剂 静脉输液的种类 推荐晶胶比例 1 ：1 优点 有效维持血容量 有效减少输血 避免输血并发症 缺点 费用增加 AHHD的实践 麻醉早期大量扩容，直至动脉波或脉氧波无随正压通气产生的波动 必须达到理想麻醉状态 术中晶胶比 1 ：1 术毕适当利尿 影响体液液体平衡的相关因素 急性诱导期高容量填充 是对急性超容量血液稀释的修正 针对诱导期生理性脱水和麻醉后有效循环血容量相对不足 强调晶体液（补充生理性脱水）和胶体液（填充血管扩张后的空间）各10ml/kg输注 在麻醉诱导期输入 国内学者的看法（2） 上海中山医院蒋豪、薛张纲等 麻醉诱导期容量管理 诱导期存在相对或绝对血容量不足 扩容可以避免麻醉诱导期血液动力学波动 诱导后扩容效果优于诱导前预扩容 胶体溶液效果优于晶体溶液 术中保持尿量充沛 晶体和胶体的定义 晶体：溶质分子或离子小于1nm，或1光束通过时不产生光反射现象时，称为晶体，如氯化钠、葡萄糖等。 胶体：溶质分子大1nm，或1光束通过时出现光反射现象时，称为胶体，如白蛋白、羟乙基淀粉等。 体液和电解质在体内各间隙移动的方式 渗透[作用](Osmosis) 体液从低浓度区域移向高浓度区域 扩散或弥散(Diffusion) 溶质由高浓度区域移向低浓度区域 主动转运(Active transport) 物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向高浓度区域 过滤(Filtration) 从高压区域移向低压区域 晶体液超负荷 如净液体潴留67ml/kg/天可引起肺水肿 Arieff AI, Chest, 1999 如液体负荷6L/24 小时，肺部并发症? Christopherson I, Anesthesiology, 1993 急性超负荷的盐水排出体外(22ml/kg需2天 组织水肿风险? 胶体溶液---容量补充 扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学 输入量少，组织水肿少 增加心输出量和DO2 过敏 、价格比较昂贵 晶体液不适宜于扩充血浆容量 扩容效力低下(30%)，维持时间太短，必须大量输入 大量输入易导致组织水肿 不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。 危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。 围手术期液体量的估算 维持性隐性需液量 常用的液体种类 晶体液：RL 胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、 明胶、右旋糖酐、缩合 葡萄糖 晶、胶复合液 扩容效果 指在血管内的停留时间和存留量。 主要由分子量和代谢速度决定。 临床需要不同扩容效果的制剂。 大量输注平衡液的问题 难以维持有效循环血容量 大量水份渗到组织间隙 产生组织和细胞水肿 理想胶体液的条件 快速补充血容量，增加组织灌注； 足够的血管内停留时间； 对凝血功能无明显影响； 改善氧供和器官功能； 在体内容易代谢和排出； 无过敏反应和组织毒性。 万汶——临床应用特点 扩容步骤 尽早：麻醉诱导或硬膜外穿刺 足量：第1小时20～30ml/kg（补充禁食、血管扩张量） 晶：胶＝1～3：1 次序：少量晶体液（250～500ml）－胶体液扩容（20～25ml/kg）－晶体液维持 监测：评估组织灌注状态 组织灌注状态评估 精神状态 尿量、脉搏波 外周静脉充盈、毛细血管充盈 皮肤温度、中心温度 酸碱平衡状态、胃粘膜内pH值 混合静脉血氧饱和度 氧递送 CO ·Ca