培美曲塞病例收集表-0828.docxVIP

 PAGE \* MERGEFORMAT 2 /  NUMPAGES \* MERGEFORMAT 12  PAGE \* MERGEFORMAT 12 /  NUMPAGES \* MERGEFORMAT 12 培德（培美曲塞二钠）临床观察病例报告表 医院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 科室：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿  培美曲塞治疗非小细胞肺癌NSCLC的临床应用观察病例报告表 医生姓名： 患者诊断资料 住院号/门诊号： 患者基本信息 姓名： 性别：?男 ?女 年龄： 通讯地址： 联系方式： 确诊日期 ＿年 ＿月 ＿日 确诊时分期 ?Ⅰ期 ?ⅡA期 ?ⅡB期 ?ⅢA期 ? ⅢB期 ?Ⅳ期 ?其他______ 肿瘤是否转移 ?无 ?是，请选择转移的部位：?骨 ?脑 ?淋巴结 ?肠 ?胃 ?肝脏 ?肾 ?其他______ 药物/食物/其他物质过敏史 ?无 ?有（请填写：_________ ） 既往/现病史 ?无 ?有（请填写：_________ ） 既往治疗史 ?无 ?有 （?手术 ?放疗 ?生物靶向治疗 ；?中医药治疗； ?其他：方案_________） ?化疗 ：?一线化疗 ，方案______ ___； ?维持化疗 ，方案____ _____；?二线化疗 ，方案___ ______； 本次治疗阶段 ?一线化疗；?维持化疗；?二线化疗 ；?三线化疗； ?其他：_________ 本次治疗前最后一次检查结果 生命体征及 KPS 评分 检查日期：＿年＿月＿日 血压：__/___mmHg；体温：____0C；心率：____次/min；体重：____Kg；呼吸：______次/min；体表面积：_____m2； KPS体力状态评分：____分 备注： 治疗阶段： 　 ?一线化疗；　 ?维持化疗；　 ?二线化疗 ； 　?三线化疗； 　 ?其他：_________ 本次治疗周期数量 ?一个周期 ?二个周期 ?三个周期 ?四个周期 ?其他：＿周期 第一个周期 培德的用量 ?500mg/m2 ?600mg/m2 ?800mg/m2 ?其他（请填写：______mg/m2） 其他药物用量 ?无 ?顺铂（?50 mg/m2 ?75 mg/m2 ?100 mg/m2 ?其他______mg/m2） ?卡铂（?AUC-5 ?AUC-6 ?其他 AUC-______） ?其他药物（请填写：______） 不良事件及评分 血液学毒性 中性粒细胞 白细胞 血红蛋白 血小板 相关数据     缓解措施     非血液学毒性 恶心呕吐疲劳 口炎/咽炎脱发腹泻 皮疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍便秘 相关数据            缓解措施            本疗程后患者情况 KPS体力状态评分 分肿瘤评估 ?CR ?PR ?SD ?PD 疗效结果 患者末次用药时间 ＿ 年＿ 月 ＿日 患者是否足疗程使用 ?是，疗程数_______，培德总用量_______mg； ?否，请填写以下中止试验的原因（?出现严重不良事件 ?经济原因 ?疾病进展或死亡 ?其他____________）。  第二个周期 培德的用量 ?500mg/m2 ?600mg/m2 ?800mg/m2 ?其他（请填写：______mg/m2） 其他药物用量 ?无