第五讲：液体复苏在危重病治疗中的应用策略.doc

第五讲：液体复苏在危重病治疗中的应用策略 液体复苏是危重病救治中必不可少的手段,是诸多治疗中非常重要的一环。应用适时得当能起死回生，收到令人惊叹的效果；应用中有重大失误、严重不妥则适得其反，不仅加重病情，甚至会断送病人生命，此事屡见不鲜。故对液体复苏绝不可掉以轻心、粗疏大意。 液体复苏的核心就是三句话：“把握好输液总量；调配好补液质量（输注什么成分）;调节好输液速度”。简言之就是“输多少，输什么，怎么输 ”，这是液体复苏中必须熟练掌握的 3 个环节。 一、把握好液体总量 把握好输液总量的原则：针对病端、有的放矢、因病制宜、因人制宜、量出为入、力求动态平衡。具体实施时，首先必须明确病人此时的体液是多还是少，是欠缺还是富余。如果属于体液过剩，或者说体液总量不算多，但脏器功能难以承受，实不宜再“超载”了，入量可出量，力争在体液代谢上找到一个 平衡点。例如，严重的颅脑外伤脑水肿，有明确的颅高压征或者是合并肝性腹水的肝肾综合征，少尿、无尿，或者癌症晚期、合并心衰，体液复苏就要求负平衡或零平衡，入量≤ 出量，脱水利尿、降低颅内压，减轻心脏负担，防止肺水肿和心衰发生，必要时，可用微量输液泵控制输液量，总量调节在≤1500 ml/d。 但是更多的情况是病人体液代谢中存在着负平衡，供不应求、欠缺为主， 除了必须的其它治疗措施之外，更多的是寻求体液复苏方面的支持，改善环境、消灭病菌、排除毒素、营养扶持、协调功能。就是说疾病类型不同、病情严重度不同，补液总量可有显著差异，欠缺的多补的就多。输液总量应该包括 3 个方面：当日的生理需要量、已丧失的液量和仍在继续丢失的液量。 1.当日的生理需要量 不能进食的危重病人，每天仍有体液的丢失和热量的消耗，为维持生理需要：补充水份：成年男性按30 - 40ml/kg·d 供给,即2000 - 2500ml/d，婴幼儿则为120 - 160ml/kg·d。补充盐份：按NaCl 4 - 5g/d,相当于生理盐水500ml,KCI3 - 4g相当于10%KCl 30 - 40 ml,葡萄糖：按 2 - 3 g/ kg·d ,平均150 g/d。 2. 已丧失的液量 根据体液欠缺情况，判定体液的丢失属哪种类型。 体液的丢失可分为轻度脱水、中度脱水和重度脱水 3 种情况。 轻度脱水 如急性胃肠炎、上吐下泻等。生命体征可无显著改变，仅有口渴感觉。失水量占体重的 2%左右，约 1500 ml。补充生理盐水1500 ml即可通过自身调节 可很快纠正。 中度脱水 如感染性休克、体液重新分配，有效循环量显著不足，丢失液量约占体重的3% - 5%左右，即1500 - 3000ml。有明显口渴感，腋窝、腹股沟干燥无汗，血钠高≥150 mmol/L,尿呈浓茶色、比重高。给予 5%葡萄糖液、45%NaCl 低渗液，补液总量1500 - 3000 ml。 重度脱水 如严重的多发伤、创伤性失血性休克、严重大面积烧伤等。丢失液量约占体重的6% - 8%以上，即4000 - 6000 ml。口渴难耐，血钠显著升高，尿呈酱油样或者无尿 尿比重极高 血球压积上升 神 志淡漠无欲 严重者可发生高渗性昏迷。补液量在 4000 - 5000 ml 以上。 【应补液量也可用血钠值来计算：】 应补液量(L)=（测得血钠-正常血钠)/正常血钠×正常体液量（体重kg×0.6） 例如：60kg体重男子，血钠160mmol/L,其应补液量=（160-142）/142×60×0.6=4.56L 。 3.继续丢失的液量 就是胃肠减压丢液量、体内第三间隙的转入量、气切后呼吸道排出量、发热和出等异常情况丢失量，合并多发性肠瘘、尿崩症、烧伤大面积丢液量等。发热时，体温每升高1℃，应补加日需要量的10%，如体温39℃时 应另增加输液量2500ml×20%=500ml。明显出汗者，丢液量500 - 1000ml,大汗淋漓者丢液量1000 - 1500ml。气切病人经呼吸道丢失液量比正常人鼻式呼吸多2 - 3倍，相当于800 - 1000 ml。这些在计算每日总液量时应包括进去。 二、 调配好补液质量（输注什么成份） 输液最常见有两个目的：一是内环境的改善（液体复苏）。补液扩容、提高组织细胞的灌注、改善微循环、纠正酸碱平衡，尤其是代谢性酸中毒、补充电解质、调整血浆渗透压，营造机体一个适应各重要脏器活动的环境。二是进行营养支持。通过补液补充热量、补充糖、脂肪和蛋白质以及各类元素，提供维持机体进行生理活动的动能。 为协调改善好内环境，仍首先需分清病人脱水的性质，即高渗、等渗和低渗脱水。 高渗性脱水丢失的水、钠结果造成细胞外液中Na+正常值，细胞内水份外逸细胞外，最终导致细胞内脱水。常见于摄入不足，不能自行饮水，多见胃、肠道手术后禁食、鼻饲高浓度要