12、困难和紧急气管插管刘丹彦.docVIP

12、困难及紧急气管插管 400016） 刘丹彦 65例患者中有1例发生，而事实上喉镜能发现更多的插管困难者。插管困难处理不当是麻醉并发症和死亡的重要原因。其后果包括牙齿和气道的损伤，吸入性肺炎和低氧血症。90年代美国一项长期研究的结果令麻醉医师们大吃一惊，麻醉事故死亡病例中，30%是因困难气道处理失败所造成。 Cormack等根据喉展现时，视野的程度来评估插管的难易度，但喉展现与插管困难的难易度，两者间未必一致，如声门暴露虽不完全，但对插管熟练者，可能容易。因此1993年美国麻醉学会制定的用喉镜插管时，操作在4次以上或需时10min以上者，为插管困难。 1、麻醉医师：术前评估不恰当，插管器械的准备不完善；缺乏经验和插管技术不熟练。 2、设备：设备功能障碍及无效；没有经培训的助手在场。 3病人：先天性疾病（Down’s,Pierre Robin,Treacher Collins,Marfan’s）综合症、软骨发育不良、水囊瘤、颅腔的畸形； 1）下颌骨的活动受限：牙关紧闭（脓肿/感染、骨折、破伤风）、纤维化（感染后/放射治疗后、创伤后）、风湿性关节炎、强直性关节炎、肿瘤，下颌的结扎术；（2）颈部活动度下降：风湿性/骨性关节炎、强直性关节炎、颈椎的骨折/不稳定/融合（3）气道受阻：肿胀（脓肿/感染、创伤、血管神经性水肿、烧伤）、受压（甲状腺肿大、外科手术后血肿）、瘢痕（放疗、感染、烧伤后）、肿瘤/息肉、异物、神经麻痹；（4）肥胖和怀孕、肢端肥大症。 1、急症气道：一般指插管困难的同时面罩通气也困难的十分危急的病人，需要特别紧急的措施打开气道并建立通气。此类病人在术前估计时常忽略了气道的问题，行常规麻醉诱导后才发生了通气困难。其原因为：患者本身具有插管困难的原因如（肥胖、Mallampati分级3级、甲颏距离小于两横指、巨舌、有鼾史等）加之应用麻醉剂、肌松剂，出现舌后坠以及反复插管引起喉水肿、出血、呼吸道分泌物增多，使之面罩通气困难。 2、非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难。此种困难气道的处理比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。此类病人常术前已确定或预料可能发生通气或插管困难，故已有准备的选用安全的气道处理方法。 ASA推荐“所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在插管困难作出估计，只要在麻醉前，任何时间都是可行的”。术前估计包括气道的病史、体格检查以及回顾以前麻醉的记录。术前估计有插管困难时，将会提示麻醉医师在使病人意识消失和呼吸暂停之前作好各种必要的准备并可事先寻求帮助。 1改良的Mallampati分级 .能看到咽腭弓、软腭和悬雍垂；Ⅱ.能看到咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌根掩盖；Ⅲ.只能看到软腭；Ⅳ.软腭也看不到。在临床上，MallampatiⅢ或Ⅳ提示很可能发生插管困难。但该实验结果受病人的张口度、舌的大小、活动度及其他口内结构和颅颈关节运动的影响。 2张口度 3.5-5.6cm；小于3cm气管插管有困难；小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。 3甲颏距离(thromenatal distance) 6.5cm以上。如果甲颏距离大于6.5cm常规插管是可能的。如果此距离小于6cm，插管可能会遇到障碍。 4下颚前伸的能力 5、颅颈的运动 350。检查方法：病人坐位，头垂直向前看，上齿的咬合面与地面平行。然后，病人张口尽力头后仰，伸展寰枕关节，测量上齿咬合面的旋转角度。后仰角度250为Ⅰ、Ⅱ级，250-150为Ⅲ级，后仰角度150为Ⅳ级困难插管。 6、喉镜检查 Cormack和Lehane的分级是最常见的。该分级描述了在喉镜下所见到的喉部视野：Ⅰ级能看到声带；Ⅱ级仅能看到部分声带；Ⅲ级：仅能看到会厌；Ⅳ级看不到会厌。局麻下喉镜暴露达Ⅱ级水平，提示插管无困难，可改为全麻诱导插管。 对于预计气管插管困难的病人，一般应在病人清醒、保留自主呼吸的状态下进行插管。原则上，无插管成功把握者不得轻易作全麻诱导。 1、一般准备：病人的心理准备必不可少。以便患者术中尽量配合和理解。术前必需用颠茄类药物，使粘膜干燥，也便于局麻药发挥最大效果。 观察患者的外表：颈部、面部、上颌骨、下颌骨； 颌的活动度 头和颈的活动范围 牙齿和口咽的情况 颈部软组织的情况 最近的胸片和颈椎片情况 以前的麻醉记录 2、局部麻醉：表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法。常用1%的丁卡因或4-8%的利多卡因5-10ml喷雾舌根和咽喉后壁及梨状隐窝处。气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入上述局麻药2ml，个别敏感病人还需进行舌咽神经或喉上神经阻滞。 3包括镇静、镇痛，但用药的原则为：小剂量、短效、不抑制自主呼吸、能减少或消除病人的痛苦和不愉快回忆。如：咪唑安定、异丙酚、阿分太尼、