胸痛患者的鉴别诊断及危险分层.ppt

　心电图表现：约60%～80%病例有心电图改变。多数于胸痛后数小时或几日内出现。可呈现PR段压低，反映心房受损伤主要为ST段抬高、T波改变。ST段呈斜上形或凹面向上抬高，可出现于多数导联，但也常局限于肢体导联，尤为STI、STII或STII、STIII抬高。可出现于多数导联，但也常局限于肢体导联，尤为STI、STII或STII、STIII抬高。ST段抬高可持续数周，随后恢复到正常。ST-T改变可分为四个阶段：第1阶段ST段升高伴T波直立；第2阶段ST段回到基线；T波变低平；第3阶段多导联发生T波倒置，可持续2～3个月；第4阶段ST-T恢复正常。但一些病例呈现慢性持续性ST-T改变，因心包无明显电活动，ST-T改变是心外膜下心肌受累的表现。QRS波群一般无变化，不出现Q波。但由于心包积液可出现QRS波群低电压。 心电图表现 二尖瓣脱垂 是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见。 胸痛在休息时发作，可伴有头晕、过度通气、焦虑、忧郁、心悸、乏力（与乳头肌张力过高有关）。 严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。 听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音。 可通过心脏超声确诊。 气 胸 临床特点 可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。 疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。 如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。 听诊：一侧呼吸音降低。 诊 断 可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病。 确诊：胸片。 张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者。 胃肠道疾病 临床特点 食管返流性疾病 胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异味，平卧症状加重，抑酸药可缓解。食管pH值测定、胃镜有助于诊断。 食管痉挛 突发钝痛及胸骨后紧缩样疼痛，在服用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解。 临床特点 食管破裂 剧烈呕吐病史； 胸骨后持续性疼痛； 胸片：纵隔积气。 消化性溃疡 既往病史； 腹痛规律性； 确诊有赖于胃镜。 临床特点 胆道疾患(炎症、结石、蛔虫) 病史 胆绞痛症状、查体(压痛、黄染)； 血尿常规、肝功、B超。 急、慢性胰腺炎 胆结石、饮酒、饱餐史； 腹、背疼痛、剧烈呕吐症状，压痛体征； 血、尿淀粉酶、脂肪酶，B超、CT扫描； 提高警惕意识。 诊 断 不能通过治疗来确诊原因： 1、多数类似症状有安慰剂效应，如病情缓 解，则容易低估病情； 2、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有类似治疗反应； 3、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛。 因此，直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸、解痉药物并需嘱患者就诊于消化科。 胸痛诊治过程中，切忌： 麻痹大意、责任心差 先入为主、草率决定 检诊粗糙、遗漏信息 滥用药物、掩盖病情 谢谢！ 以ACS为主的危险分层 由于胸痛为多疾病引起的症状，各类疾病均有各自的特点，所以很难对引起胸痛疾病进行统一的危险分层 因胸痛病人多数为ACS，死亡率与医疗风险均以ACS占主要地位 所以现胸痛危险分层/评分多用ACS，AMI分层/评分系统 急性冠脉综合症 ST段抬高型心肌梗死 危险分层 具有以下任何1项者可衩确定为高危组患者 ①年龄>70岁 ②前壁MI ③多部位MI（指2个部位以上） ④伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心动过速、严重室性心律失常、快速心房颤动、肺消肿或心源性休克等 ⑤左、右束支传导阻滞源于AMI ⑥既往有MI病史 ⑦合并糖尿病和未控制的高血压 2.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死危险分层 按ACC/AHA相关指南具有以下临床或心电图情况中的1条的ACS患者： ⑴高危组 ①缺血症状在48小时内恶化； ②长时间进行静息性胸痛（>20分钟）； ③低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心力衰竭，心动过缓或心动过速，年龄>75岁； ④心电图改变：静息性心绞痛伴一过性ST段改变（>0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性室性心动过速； ⑤心肌标志物（TnI, TnT）明显增高（>0.1ng/ml） 2.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死危险分层 ⑵中危组（无高危特征者） ①既往MI，周围或脑血管疾病，或冠脉搭桥，既往使用阿司匹林, ②长时间（>20分钟）静息性心绞痛已缓解，或过去2周内新发CCS分级Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛，但无长时间（>20分钟）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞