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骨与关节化脓性疾病 郴州市第四人民医院骨科 张鹏飞 骨与关节化脓性感染 化脓性细菌引起的感染 骨的感染、关节的感染 第一节 化脓性骨髓炎 为常见病、是一种化脓性细菌感染 “骨髓炎”为沿用词，感染涉及骨膜、骨密质、骨松质、骨髓 化脓性骨髓炎感染途径 血源性：细菌经血液循环播散至骨骼 血源性骨髓炎 创伤性：创伤或手术导致细菌侵入 创伤性骨髓炎 直接蔓延：局部软组织感染的直接蔓延外来性骨髓炎 急性血源性骨髓炎 慢性血源性骨髓炎 创伤性骨髓炎 局限性骨脓肿 硬化性骨髓炎 一.急性血源性骨髓炎 病因：最常见细菌为溶血性金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌，嗜血属流感杆菌，大肠杆菌，产气荚膜杆菌，肺炎球菌，白色葡萄球菌。 致病途径：血源性播散。原发病灶常位于皮肤、粘膜 原发性病灶处理不当及机体抵抗力低下 好发部位：儿童常骨干骺端。此处血管弯曲，血流缓慢，细菌易于停滞、沉积。 病理 基本病理变化为骨质的破坏及死骨的形成后期有新生骨，成为骨性包壳。 干骺端菌拴停滞，繁殖，阻塞血管发生骨坏死－充血、渗出、白细胞浸润等局部炎症－形成脓肿－进一步扩散 脓液的扩散途径 急性骨髓炎脓液的扩散途径 1.沿哈佛氏管至骨膜下－骨膜下脓肿　外1/3密质骨坏死 2.穿破干骺端骨密质，形成骨膜下脓肿，再经过骨小管进入骨髓腔 3.骨髓腔蔓延－骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏死 4.进入关节－化脓性关节炎 脓液的扩散途径 脓肿穿破干骺端进入关节 屏障消失 脓肿可直接穿入关节 死骨的转归 小块：吸收、清除、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代 大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期 临床表现 儿童多见 胫骨上端股骨下端 发病前多有外伤史 不易查出原发感染灶 全身症状 起病急剧 ，全身症状明显 寒战高热， T39°C以上。毒血症症状。 儿童可 烦躁不安 呕吐惊厥等，重者 昏迷 感染性休克。 局部症状: 患区疼痛 肢体半屈曲位 皮温增高 有局限性压痛 局部肿胀不明显 形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿 压痛更明显 邻近关节 可有反应性关节积液 骨质的广泛破坏后 可发生病理性骨折 形成深部脓肿后疼痛可减轻 但局部红肿热压痛更明显 急性骨髓炎自然病程3-4周 临床检查 血常规:白细胞增高 中性白细胞增高 血培养:可阳性 应用抗生素后阳性率低 局部脓肿分层穿刺:可确定诊断 X线检查:早期常无异常 CT检查:可早期发现骨膜下脓肿 MRI检查:具有早期诊断价值 发病十四天内 小腿软组织肿胀 骨质无变化 一个月左右可出现早期X线表现---层状骨膜反应 干骺端的骨质疏松 进一步发展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等 胫骨化脓性骨髓炎的发展过程 发病40天 发病80天 发病3个月 诊断 1急骤的高热与毒血症 2长骨干骺端持续剧痛 不愿意活动肢体 3该部位有明显的压痛区 4检查：白细胞计数和中性粒细胞增高，局部脓肿分层穿刺具有诊断意义，MRI检查具有早期诊断价值 病因诊断 目的在于获得致病菌 指导治疗 血培养 局部脓肿穿刺液培养 血培养需反复作 鉴别诊断 蜂窝织炎和深部脓肿 风湿病与化脓性关节炎 骨肉瘤和尤文肉瘤 蜂窝织炎和深部脓肿 全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状明显 部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端 体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈 压痛部位深 表面红肿不明显 鉴别诊断 蜂窝织炎和深部脓肿 风湿病与化脓性关节炎 骨肉瘤和尤文肉瘤 风湿病与化脓性关节炎 均为关节疾病 疼痛部位在关节 浅表关节可迅速出现肿胀和积液 骨肉瘤和尤文肉瘤 起病缓慢 部位骨干居多 早期不影响关节功能 表面可触及肿块 必要时作活组织检查 治疗 目的 中断骨髓炎向慢性阶段演变。 方法: 1. 全身支持对症治疗：纠正脱水、维持水电平衡、根据需要应用镇静、止痛、退热药，必要时可输入少量新鲜血液 2.抗生素应用：早期大剂量应用有效抗生素 体温下降后需持续使用2－3周。 3. 手术治疗：局部减压和引流，在大剂量抗生素不能控制症状时