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第16单元 生殖内分泌疾病 一、功能失调性子宫出血 1．无排卵性功能失调性子宫出血的病因 功能失调性子宫出血病因是促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时变化，机体内部和外部许多因素如精神紧张、恐惧、忧伤、环境和气候改变及全身性疾病，均可通过大脑皮质和中枢神经系统影响下丘脑－垂体－卵巢轴的相互调节。营养不良、贫血及代谢紊乱也可影响激素的合成、转运和对靶器官的效应而导致月经失调。 2．无排卵性功能失调性子宫出血的病理生理 无排卵性功能失调性子宫出血主要发生于青春期和更年期妇女，而有排卵型功能失调性子宫出血多见于生育期（2001）。在青春期，下丘脑和垂体的调节功能不成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用，此时垂体分泌FSH呈持续低水平，LH无高峰形成。因此，虽然有成批的卵泡生长，却无排卵，到达一定程度后即发生退行性变，形成卵泡闭锁。更年期妇女，由于卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭，剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应低下，雌激素分泌锐减，对垂体负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，从而导致无排卵性功能失调性子宫出血。 大多数无排卵性功能失调性子宫出血是雌激素撤退性出血或雌激素突破出血。雌激素突破性出血分为两类：低水平雌激素，可出现间断少量出血，出血时间延长；高水平雌激素可引起长时间的闭经，易发生急性突破出血，出血量汹涌。 3．无排卵性功能失调性子宫出血子宫内膜的病理改变 （1）子宫内膜增生症：由单一雌激素持久刺激产生。①单纯性增生（腺囊型增生过长）：内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生（瑞士干酪型增生过长）。②复杂性增生（腺瘤型增生过长）：腺体高度增生。③不典型增生（癌前期病变）。腺上皮增生程度严重，发生异型性改变（2000）。 （2）增生期子宫内膜：指内膜在月经后半期甚至月经来潮时仍表现为增生状态。 （3）萎缩型子宫内膜：在少量雌激素长期作用下，子宫内膜萎缩，腺体少，腺腔小，间质少而密，胶原纤维相对增多。 4．无排卵性功能失调性子宫出血的临床表现（2005） （1）多见于青春期和更年期。 （2）月经紊乱。最常见，最常见的症状是子宫不规则出血（如先有短暂停经，继之大量出血）；周期异常（月经周期长短不一），月经量时多时少，一般不伴疼痛。 （3）可有继发性贫血。 （4）妇科检查：子宫正常大小，出血时子宫较软。 5．无排卵性功能失调性子宫出血的诊断与鉴别诊断 （1）诊断 ①详细询问病史：应注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，全身有无慢性病史如肝病、血液病、高血压、代谢性疾病等，有无精神紧张、情绪打击等影响月经的因素。了解发病经过，如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。了解异常子宫出血的几种类型。a．月经过多：周期规律，但月经量过多或月经周期延长；b．月经频发：周期规律，但短于21天；c．子宫不规则出血：在两次月经周期之间任何时间发生的子宫出血；d．月经频多：周期不规律，出血量过多（2006）。 ②体格检查：包括全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。 ③辅助检查：a．诊断性刮宫（2006）；b．宫腔镜检查；c．基础体温测定，基础体温呈单相型，提示无排卵；d．宫颈黏液结晶检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵；e．阴道脱落细胞涂片检查：涂片中表现为中、高度雌激素影响；f．激素测定：可测定血清孕酮或尿孕二醇，确定有无排卵。 （2）鉴别诊断：①全身性疾病。如血液病、肝病、甲状腺功能亢进或低下等。②异常妊娠或妊娠并发症。如流产、异位妊娠、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。③生殖道感染。如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。④生殖道肿瘤。如子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。⑤性激素药物使用不当。 6．无排卵性功能失调性子宫出血的治疗 （1）一般对症治疗：抗生素预防感染，适当补充铁剂，必要时输血。 （2）药物治疗：①青春期。止血（雌激素、孕激素、雄激素及氨基已酸、氨甲苯酸、卡巴克洛和酚磺乙胺等止血药物）、促排卵（氯米芬、促性腺素释放激素、人绒毛膜促性腺激素）、调整周期（雌、孕激素序贯法即人工周期疗法）。②绝经期。以止血（同前）和调整周期（月经周期后半期应用孕激素10天，共用3个周期）为原则。③育龄期。促排卵。 （3）手术治疗：①刮宫术。大量出血者宜行急诊刮宫术，既可止血，又能明确诊断（2003）。②子宫切除术。经药物治疗无效可选择子宫切除。 二、闭经 1．闭经的病因与分类　根据既往有无月经来潮将闭经分为原发性和继发性两种。 （1）原发性闭经：年满16岁月经尚未来潮者； （2）继发性闭经：月经周期建立后，连续停经≥6个月者。分类：①子宫性闭经（刮宫过度致宫腔粘连、子宫内膜炎、宫腔放疗后等）；②卵巢性闭经（卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合征）；③垂体性闭经（垂体