第十三章 重迭综合征（已改）.docVIP

第十三章 重叠综合征 廖康煌 重叠综合征（Overlap syndrome）指的是患者同时或先后出现两种或两种以上明确诊断的结缔组织病，亦称为重叠结缔组织病（Overlap connective tissue disease, OCTD）。 结缔组织病的重叠发生通常以传统的几个结缔组织病间最常见，如SLE、系统性硬化、皮肌炎和多发性肌炎、类风湿关节炎、结节性多动脉炎等。也有以其中的一种或二种与其他结缔组织病或自身免疫性疾病发生重叠。如干燥综合征、白塞病、韦格纳肉芽肿病、桥本甲状腺炎、免疫性血小板减少性紫癜、免疫性溶血性贫血、原发性胆汁性肝硬化等发生重叠。 【病因】 重叠综合征的病因尚不清楚，但是主要与免疫功能异常、环境因素和遗传背景相关。 【临床表现和实验室检查】 常见的以SLE、系统性硬化和多发性肌炎之间为主的重叠。其临床特点主要决定于所重叠的病种。 （一）SLE与系统性硬化重叠 初常为典型的SLE。随后出现泛发性皮肤硬化、张口和吞咽困难、肺纤维化等典型的硬皮病表现。同时或先后符合该两病的诊断标准。但患者面部红斑发生少、雷诺现象多见。血清γ球蛋白和免疫球蛋白增高。高效价的ANA阳性率高，主要成份为抗ENA抗体，荧光核型呈斑点型。抗DNA抗体升高少见且效价低。 （二）系统性硬化与多发性肌炎或皮肌炎重叠 患者常有雷诺现象，四肢近端肌无力与肌痛，关节痛或关节炎，食管蠕动减慢，肺纤维化。同时符合系统性硬化和多发性肌炎的诊断，亦有称为硬化性肌炎（Scleromyositis）。但其皮肤硬化改变局限于四肢，广泛累及少见。毛细血管扩张和指端溃疡少见。血清中出现特征性的抗Ku、抗PM-1抗体。若有皮肌炎中的眶周紫红色水肿性斑和Gottron征，则为系统性硬化和皮肌炎的重叠。此两种重叠情况常出现血清肌浆酶活性的增高和肌电图变化。 （三）SLE与多发性肌炎重叠 除SLE症状外，以近端肌力低下，肌萎缩及硬结常见。血清ANA阳性，高γ球蛋白血症，白细胞减少，蛋白尿，低补体血症、血清肌浆酶增高和肌电图的变化。 （四）系统性硬化与类风湿关节炎重叠 这类患者可表现为关节的疼痛、肿胀，甚至畸形，同时还可出现雷诺现象、肢端硬化、肺间质病变、肺动脉高压等系统性硬化的症状。血清抗SCL-70抗体阳性、肺间质纤维化和晚期出现类风湿因子阳性的侵蚀性关节炎。 【诊断】 重叠综合征的诊断必需是符合两种或两种以上结缔组织病的诊断标准。重叠可发生在同一时间内，亦可以在不同时期内发生，即患者先有某一结缔组织病如SLE，以后转变成另一种结缔组织病如系统性硬化等，这种转变可呈连续性或间隔一段时间后进行。无论何种情况，只要患者具有两种或两种以上结缔组织病间的重叠，均应诊断为重叠综合征。 【鉴别诊断】 （一）混合结缔组织病 文献中大藤真氏亦将MCTD归于Ⅱ型重叠结缔组织病中，现已认为应将MCTD视为一独立疾患。因为重叠综合征患者并无高效价的抗nRNP抗体，而且类似MCTD的系统性硬化、SLE和多发性肌炎的重叠综合征一般预后较差。 （二）未分化结缔组织病（UCTD） 该病指的是患者具有结缔组织病的一些临床表现，但一时尚不能确诊其为任何一种结缔组织病，往往需通过一段时期的临床观察和定期的实验室检查随访，才能获得诊断。 【预后】 与重叠的病种间密切相关。临床所见重叠结缔组织病中最多的几种如SLE、系统性硬化、多发性肌炎和皮肌炎之间的重叠综合征，其预后均较单一病种者为差。如SLE与系统性硬化的重叠综合征，其五年生存率仅约30%。而SLE、系统性硬化、多发性肌炎和皮肌炎中之一种与其他结缔组织病或自身免疫病重叠者，其病情常视所累及的脏器而有不一，预后一般较上述重叠者为佳。重叠综合征患者的死因多与心功能衰竭和中枢神经系统病变相关，肾功能衰竭者少见。 【治疗】 参见各有关病种相应处理，通常需采用中高剂量的糖皮质激素，有时需单独或合并应用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤（MTX）等。待病情控制后或较轻病例可采用活血、壮阳、通络的中药或如雷公藤、丹参等制剂。严重患者可选用大剂量糖皮质激素或合并免疫抑制剂的冲击疗法，大剂量丙种球蛋白冲击疗法、或血浆置换疗法。 参考文献 1. Jablonska S, Blaszczyk M. Scleromyositis. A scleroderma/polymyositis overlap syndrome (editorial). Clinical Rheumatol, 1998, 17:465 2. 刘暘，肖镇. 重叠综合征并继发性红热痛症一例. 中华风湿病学杂志, 2007, 11:639 3. 蒋明，张奉春. 风湿病诊断与诊断评析. 上海：上海科学技术出版社, 2004, 235-239