肾小球性蛋白尿治疗策略(会议)剖析.pptVIP

抗蛋白尿疗法适用于任何慢性肾脏病患者，即使尿蛋白排出量不多，也有其特殊价值。少量蛋白尿患者通常GFR下降缓慢，但在随访过程尿蛋白进行性增加，最终会出现尿蛋白更多，GFR下降更快。 在尿蛋白定量为500mg/24h时即应着手抗蛋白疗法。此时往往低估被重吸收、降解的滤过蛋白。 对目前尚无特异性治疗方法的慢性肾小球病如动脉硬化性肾病、糖尿病肾病等抗蛋白尿治疗对延缓疾病进展有重要意义。 对激素敏感性微小病变病，仅有镜下血尿的遗传性肾炎、薄基底膜病等进展至终末期肾脏病风险很小的肾脏疾病，不推荐强化肾脏保护疗法，以求获益/风险比最大化。 抗蛋白尿多危险因素干预的可行性 任何一种抗蛋白尿干预措施，不会对每个病人都同样有效。根据患者对所用抗蛋白尿疗法的反应和临床具体情况，联合应用多危险因素干预治疗，对增强肾脏保护作用、延缓肾脏疾病进展价值更大。在选择抗蛋白尿治疗措施时且忌脱离病人具体情况，一味加大某种措施强度，而带来医源性损害。 8. 限制NaCl摄入 推荐强度： 2级，控制血压为1级 目标与说明： 目标为80～120mmol/天（约为2～3克钠），以使ACEI、ARB或NOH-CCB疗法降尿蛋白作用最适化。低盐摄入控制血压可进一步减少尿蛋白。 9. 控制液体摄入 推荐强度：二级 目标与说明： 除非因特殊原因需要更多液体摄入，目标为尿量＜2.0L/天。在MDRD研究中尿量每增加1%与尿蛋白/肌酐比增加1%相关。此外尿量＞2.0L/天亦与GFR快速下降相关。 10. NDH-CCB疗法 推荐强度：二级 目标与说明：非二氢吡咯类钙通道阻滞剂（NDH-CCB）具有降尿蛋白作用。根据现有观察性研究NDH-CCB疗法亦有肾脏保护作用 。 11.控制血脂 推荐强度： 2级，心血管获益为1级 目标与说明：已有可靠证据证明他汀类药物具有减少尿蛋白和肾脏保护作用。 12. 戒烟 推荐强度： 2级 目标与说明：人类吸烟可增加尿蛋白/白蛋白尿，并与肾脏疾病快速进展相关。在实验性肾脏疾病大鼠烟凝结物恶化蛋白尿和上球硬化。 13. 醛固酮拮抗剂疗法 推荐强度： 2级 目标与说明：在人和动物模型螺内酯具有不依赖血压控制的抗蛋白尿作用 。 14.经绝期后女性肾脏病患者避免使用雌性激素/孕激素替代疗法 推荐强度： 2级 目标与说明：与相同年龄男性相比绝经期前女性肾脏疾病进展缓慢，提示雌性激素可能具有肾脏保护作用。但在经绝期后女性雌性激素可诱发微量白蛋白尿并有其它不良作用。 15.可行时取仰卧位，避免剧烈运动 推荐强度： 2级 目标与说明：仰卧位时肾病水平蛋白尿可减少50%。剧烈运动可显著增加蛋白尿。 16. 减肥 推荐强度： 2级 目标与说明：肥胖引起肾小球肥大和蛋白尿。减肥可减少蛋白尿。 17. 降低升高的同型半胱氨酸 推荐强度： 3级 目标与说明：高同型半胱氨酸尿与微量白蛋白尿和心血管危险增加相关。叶酸、VitB6、VitB12可降低同型半胱氨酸水平。 18. 抗氧化剂疗法 推荐强度： 3级 目标与说明：在实验动物和糖尿病患者几种抗氧化剂疗法可减少蛋白尿。 19.碳酸氢钠疗法纠正代谢性酸中毒 推荐强度： 3级 目标与说明：碳酸氢钠疗法不能减少蛋白尿，但可阻断肾小管内补体活化，因而可阻断蛋白尿引起的肾小管损伤。纠正代谢性酸中毒亦可降低蛋白分解代谢，总体上有益。 20.在严重的难以治疗的肾病综合征右采用NSAID疗法 推荐强度： 3级 目标与说明：NSAID（包括COX和非特异性COX抑制剂）具有抗蛋白尿作用，但也有肾毒性。因此应保留NSAID用于治疗严重的难以治疗的肾病综合征，以减少蛋白尿并改善症状。 21. 基于动物实验的其它疗法 推荐强度： 3级 目标与说明： 避免过量咖啡、铁负荷过重。别嘌醇、已酮可可碱、霉酚酸酯疗法等。 中医药治疗 中医药是一个伟大的宝库，在长期与疾病作斗争的过程中形成了其独特的理论体系和治疗方法。整体观念和辨证论治是中医学的最大亮点。中医学认为蛋白是人体的精微物质，是各种机能的物质基础，由脾胃化生，由肾脏封藏。脾主升清，司运化，肾主封藏，蛋白尿的产生主要与脾肾功能的失常(虚证)有关．而脾肾分别为人体后天与先天之本，与其他脏器有着极其密切的内在联系，此二脏功能虚弱，又兼之体内精微外泄，必然会影响到他脏，尤其以肺、肝为突出。 蛋白尿中医辨证要点 蛋白尿的辨证要点在于分清标本虚实，以本虚为主，标实为兼。临床常见主证有： ① 肺肾气虚 症见易患感冒，腰脊酸痛，气短懒言，动则汗出，甚则喘促，尿少，舌淡苔白，脉象沉细。治疗：以补肺益肾为法，用玉屏风散加补肾固涩之品； ② 中气下陷 症见小腹坠胀，疲乏无力，动