耐药结核病诊疗进展.ppt

耐多药结核病诊疗进展 四川大学华西医院呼吸内科 陈雪融 定义 1 耐多药结核菌(MDR-MT, Multidrug  Resistant Mycobaterium Tuberculosis) 至少同时耐异烟肼(INH)和利福平 (RFP)。  定义 2 耐多药结核病(MDR-TB, Multidrug ResistantTuberculosis ) 指致病菌为耐多药结核菌的结核病。 定义 3 依据既往用药史可进一步分为 世界范围内的MDR-TB流行病学 WHO/IUATLD耐药监测项目结果 中国第四次流调结果(2000年) 中国耐药率顺位 广泛耐药结核 定义 也称为极端耐药性，是对氟喹诺酮类及二线注射剂具耐药性的耐多药结核。 2006年，在世卫组织和美国疾病预防控制中心联合调查之后首次使用了广泛耐药结核的名称。 世界各地均存在，但在前苏联和亚洲国家最为频繁发生，其中包括大量艾滋病毒感染者。 2006年WHO/IUATLD监测数据提示占所有菌阳结核病人中的2%。 耐药结核病产生的原因 化疗方案不合理 MTB耐药机理 生物学适应学说 选择学说  耐药基因 耐多药结核病的诊断 MDR-TB高危因素 复治失败患者和慢性患者 耐药患者的接触者 Ⅰ类方案治疗失败者 私人诊所抗结核治疗失败者 短程化疗2月或3月末痰涂片仍阳性 复发和返回 暴露于耐药结核病爆发或流行机构者 耐多药结核病的诊断 MDR-TB高危因素 耐药结核病高流行地区的居民 存在使用质量差或质量不明抗结核药物史 在规划执行欠佳地区治疗者 合并吸收不良或急性传染性腹泻 某些地区HIV感染者 耐多药结核病的诊断 耐多药结核病的诊断 传统的药敏试验方法 Batec技术：常用于测定结核菌对INH、RFP、SM、PZA和EMB的敏感性。 分子药敏试验：通过分子生物学试验(测序、核酸杂交、基因芯片、高效液相色谱分析等）确定耐结核药物基因的存在。 异烟肼、利福平、氨基糖酐类、喹诺酮类抗结核药药敏试验可靠性、重复性相对较好。 耐多药结核病的治疗 MDR-TB化疗药物的选择与方案的制订 化疗原则 参考既往用药史 方案设计时应考虑本国常用的药物和方案，以及一线药和二线药耐药情况 方案应包含至少4种有效或基本有效抗结核药物 抗结核药最好每天顿服 药物剂量应根据体重而定 应及时处理不良反应 MDR-TB化疗药物的选择与方案的制订 化疗原则 注射剂至少使用6月，且培养阴转后至少使用4月 疗程：痰菌阴转后至少持续同一治疗方案18月 DOTS原则 根据有高度重复性和可靠性的药敏试验制定个体化治疗方案 如果证实吡嗪酰胺有效，应尽量全程使用 耐药结核病的早期诊断和及时治疗是取得成功的重要因素 适用于耐药结核病管理的DOTS框架 概念 1998年最早由WHO提出。 在DOTS基础上，预防或减少MDR-TB进一步蔓延或传播的策略。 适用于耐药结核病管理的DOTS框架 基本框架 以DOTS原则为基础 允许不同环境条件不同方法（包括药敏不能实施的地区） 充分的可调整性 适用于耐药结核病管理的DOTS框架 选择用药要素 治疗MDR-TB的主要药物 利福类 利福布丁 氨基糖苷类抗生素 氟喹诺酮类 乙硫异烟胺、丙硫异烟胺：价廉，但与异烟肼有部分交叉耐药性 对氨基水杨酸：肠溶剂耐受性好，与其他药物无交叉耐药 第4组药物的“药物加量”：从低剂量开始，在2周内加够剂量 ?-内酰胺类抗生素+?-内酰胺酶抑制剂 新大环内酯类 有良好的药代动力学特征，肾脏排泄，不能透过血脑屏障。 与E,AK有协同作用，联合应用获较好疗效。 抗分支杆菌活性以克拉霉素最强。 利奈唑胺 合成噁唑烷酮类抗菌药物，对分枝杆菌有良好抗菌作用，与其他抗结核药无交叉耐药性 治疗剂量600mg~1200mg/d,疗程3~18月 肝肾毒性小，不良反应为可逆性中性粒细胞减少及外周神经炎 增敏药物 乙胺丁醇与二甲基亚砜 机理 耐多药结核病的常用治疗策略 标准化治疗 标准化治疗，继而个体化治疗 经验性治疗，继而为个体化治疗 标准化方案治疗设计举例 某规划对Ⅱ类治疗失败患者采取标准化Ⅳ类治疗方案：Z-Km-Ofx-Eto-Cs。这些患者40%为XDR-TB。规划难以开展氟喹诺酮类药物和注射剂的药敏试验，希望针对Ⅳ类治疗失败患者设计一个标准化的“解救”方案。 答案：如果XDR-TB比例高，最好采用ＸＤＲ－ＴＢ的治疗方案：Ｃｍ－Ｍｆｘ－ＰＡＳ－２～３种第５组药物＋／－Ｃｓ 个体化治疗方案设计举例 １名Ⅰ类和Ⅱ类治疗失败的病人，药敏结果显示对Ｈ－Ｒ－Ｓ耐药，ＤＳＴ后患者已经进行了３个月的ＨＲＥ治疗，但对包括Ｅ－Ｋｍ－Ｃｍ－Ｏｆｘ在内的其他所有药物敏感，对Ｚ的耐药情况不清楚。应选用何种治