颅脑外伤剖析.pptVIP

颅脑损伤 南通大学附属医院神经外科 概 述 颅脑损伤非常多见，死亡率和致残率均高。其发生率可居于创伤的首位或仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折 。 目前颅脑损伤的主要原因为交通事故、建筑业的工伤事故、运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。 伤情重、演变快、死亡率高。 概 述 头皮损伤 头皮的层次 额、顶、枕部： 皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层、颅骨外膜。 颞部： 皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞筋膜、颞肌、骨膜，共6层。 头皮血肿 血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显。 多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。 多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。 头皮擦伤：表皮层损伤。 头皮挫伤：损伤累及皮下脂肪层。 头皮裂伤：多有不规则伤口，伴有挫伤。 头皮撕脱伤：多因发辫受牵扯，大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜被撕脱。 特别要注意：头皮伤的位置和损伤情况可以作为推测外力作用及分析脑损伤的依据。 头皮裂伤的处理 头皮撕脱伤的处理 处理原则： 压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗感染。 手术方法： 头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期创面植皮 颅骨损伤 按部位分类：颅盖骨折、颅底骨折 按形态分类：线性骨折、凹陷性骨折 按是否与外界相通分类：开放性、闭合性 颅底骨折 线形骨折 颅盖部的线形骨折发生率最高。 主要靠颅骨X线摄片确诊。 单纯线形骨折不需特殊处理，但应警惕是否合并脑损伤。 骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在处，要警惕硬脑膜外血肿的发生。 骨折线通过气窦者可导积气，要注意预防颅内感染。 凹陷性骨折 见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨，多呈全层凹陷，少数仅为内板凹陷。 成人凹陷骨折多为粉碎性骨折(comminuted fracture)。 婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折(depressed “ping-pong” fracture)。 骨折部位的切线位X线片可显示骨折陷入颅内的深度。 CT扫描不仅了解骨折情况，还可了解有无合并脑损伤。 凹陷性骨折 手术适应证: 合并脑损伤或大面积凹陷导致颅内压增高。 骨折片压迫功能区，出现神经功能障碍。 开放性骨折。 非功能区的小面积骨折，深度超过1cm（相对适应证）。 手术禁忌证：大静脉窦处骨折，无神经体征和颅内压增高。 脑损伤 按是否与外界相通分类（硬脑膜有无破裂）：开放性、闭合性。 按脑损伤与头部外伤发生的时间差分类：原发性脑损伤、继发性脑损伤。 闭合性脑损伤的机制 加速性损伤（运动的硬性物体撞击于静止的头部时发生的脑损伤） 减速性损伤（运动中的头部撞击在静止的物体上所发生的损伤，较加速性损伤严重） 挤压性损伤（两个或两个以上方向不同的外力，同时作用于头部，使头部在相对固定的情况下受挤压而变形，引起损伤。) 原发性脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 弥漫性轴索损伤 下丘脑损伤 格拉斯哥昏迷评分Glasgow Coma Scale (GCS) 脑震荡的临床表现 意识障碍 逆行性遗忘 神经系统检查无阳性发现 脑脊液中无红细胞 CT检查无异常 脑震荡的治疗 休息 对症处理 精神安慰 脑挫裂伤的临床表现 意识障碍：意识障碍的程度是衡量脑挫裂伤轻重的客观指标。 局灶症状和体征：功能区的挫裂伤。 头痛、恶心、呕吐。 颅内压增高、脑疝：脑水肿、脑肿胀、脑内血肿。 CT可见挫裂伤部位、范围等。 脑挫裂伤的治疗 非手术治疗为主： 轻者按脑震荡处理； 监测生命体征； 防治脑水肿； 物理降温，维持水电解质平衡； 蛛网膜下腔出血严重者行腰穿术。 出现颅内高压、脑疝的，需手术治疗。 原发脑干损伤的临床表现 伤后立即昏迷，昏迷程度深，时间长。 瞳孔大小多变 去大脑强直。 锥体束征阳性。 呼吸循环功能紊乱。 CT可见脑干点状高密度或环池高密度。 脑干损伤的治疗 保持呼吸道通畅。 控制脑水肿。 防治并发症。 维持水电平衡。 弥漫性轴索损伤 多见于挥鞭样损伤。 脑白质广泛轴索损伤。 立即昏迷、时间长。 CT、MRI，脑中央区多个点状出血点。 治疗同原发脑干损伤。 下丘脑损伤的临床表现 下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节及维持意识和睡眠有重要关系。损伤后临床表现重笃。 意识障碍 体温异常 睡眠觉醒障碍 尿崩 水电解质紊乱 消化道出血 急性肺水肿 颅内血肿 按症状出现或检查发现的时间分型： 急性：72小时 亚急性：3天～3周 慢性：3周 迟发血肿：伤后首次CT未发现血肿的部位，在以后的CT检查中出现的血肿。 颅内血肿的临床