普通外科常见病病历书写及病程记录模板幽门梗阻研究报告.docVIP

幽门梗阻 ? 1 主诉及现病史 ? ? ????间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天。该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，多于进食后3-4小时发作，饥饿时或夜间疼痛明显，进食后腹痛可暂时缓解，伴反酸、嗳气，于 年 月 日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，曾服用过抗酸药物治疗（具体药名、药量不详），但腹痛呈周期性反复发作。7天前上述症状加重并开始出现上腹膨胀不适，伴恶心、呕吐，呕吐量大，每次可达1000-2000毫升，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。病程中无呕血、黑便，无寒战、发热，无黄染，今为进一步诊治，前来我院就诊。门诊行胃镜检查后以幽门梗阻收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便量少。 2 专科情况 ? ? ?????上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阳性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。 3 首次病程记录 ? ? ????陈绍志，男，50岁。该患以间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天于2010年05月17日入院。该病历特点：1、中年男性，起病缓慢，病史长。2、该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，多于进食后3-4小时发作，饥饿时或夜间疼痛明显，进食后腹痛可暂时缓解，伴反酸