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中国价格政策改革: 美国支付制度的经验 演讲者 Leslie M. Greenwald, 博士 首席科学家 健康科学与社会政策部 RTI, International 北大北卡全球健康论坛2006年12月12日 中国，北京 建立医疗支付制度的指导纲要 需要确立鼓励公平与效率的医疗的支付制度 什么是有效率的支付制度？ 以最少的成本来提供充分满足人口的服务需求的制度 什么是公平的支付制度？ 为医务人员提供适当的报酬；农村地区由于更老更分散的人口和更大的健康需求而可能报酬更高。 所有人群都享有同等的得到基本医疗、现代科技和合格服务的权利 美国主要的支付制度 美国主要的支付制度包括 Medicare （老年人和残疾人保险） Medicaid （低收入人群保险） 私营医疗保险 尽管三个制度有差异，它们的共同点是: 为医疗服务向医务人员直接付费(FFS) 间接的按人头付费的管理型医疗 大多数的支付是 FFS类的。 美国的大多数人仍有许多私人医疗保险。 联邦政府的 Medicare 支付制度 Medicare是一个所有参保人（老年人和残疾人）可以选择任何的医疗服务提供者的自由的授权型制度。 Medicare有两种不同的支付方式： 向服务提供者直接付费（FFS）（85％的参保人） 间接按人头付给私营保险公司保险金，然后保险公司再付给服务提供者（15％的参保人） 作为最大的唯一付费方，拥有极大的设立支付额度的市场力量 联邦政府的 Medicare 支付制度（续） 占主导的直接付费制使用多种针对不同服务提供者的支付制度 例子：Medicare医院按病种付费法（DRG） 最初按实际成本来支付 后来按500多种病种的年均成本（前瞻性的）支付 Medicare 给农村医院按支出多少给予补贴 近年覆盖范围扩展到包括药品，通过管理型按人头付费的有政府补贴的私人保险金的方式支付 联邦-州（省）政府 Medicaid 支付制度 Medicaid 使用与Medicare类似的两种支付制度，但比例正相反： 间接的按人头付费的管理型支付法 向服务提供者直接付费（FFS） Medicaid 主要依赖间接的按人头付费法而不是直接付费法 人头费用是依据大量病人的月均成本通过对服务需求的不同（如年龄、病人的其他疾病）进行调整后估算的。 在每州内，拥有相当大的谈判对政府有利的合同的市场力量 私营医疗保险支付制度 私营医疗保险公司主要使用打折后的直接付费法 私营保险的主要市场是雇主群体 雇员较少的雇主组成购买保险联合体来提高谈判较低险费的能力 通过疾病管理咨询来管理部分病人的医疗 曾经使用全科医生做通往昂贵的专科医生的“守门员”，但现在通过更高的共付费用来抑制对专科医生的需求 直接支付法：优点 按病人的服务需求进行个体化的支付 一般而言，对医务人员和病人都更平等，但缺乏抑制成本的机制 直接付费的单位（如住院天数，门诊次数）存在对支付平等性与避免不必要医疗之间的权衡 运用服务包式的付费单位（如整个住院的疗程）的固定的前瞻性的支付法比过去单一的按成本报销的方式更有助于鼓励性价比高的服务 前瞻性的涵盖广的服务包式的付费法迫使服务提供者来承担提供不必要医疗的成本 例如：Medicare 医院支出涨幅大幅下降和病人住院天数缩短被认为是Medicare实行医院按病种的服务包式的前瞻性付费的结果 直接支付法：缺点 很难达到和维持高效与公平的付费 Medicare每年雇用受过高度训练的医生和付费专家来提供和维持正确的直接付费水准。 需要有复杂的关于成本，病人诊断，和治疗结果的数据系统 由于不能使不同病人的真正成本与付费相一致而产生了只提供高利润服务的专科医生。 前瞻性付费机制没有全面的风险调整而带来鼓励选择更健康的病人以提高利润的倾向 直接支付法：缺点（续） 每种服务提供者都有单独的直接付费体系给部分病人带来低效率的治疗 带来医疗的断续性，重复检查 缺少预防性服务和用药依从性带来昂贵的住院治疗 不必要的治疗剥夺了把稀有资源用在更需要的地方的机会 缺乏对慢性病人不同服务之间的管理协调 自由授权加上较低的病人自付不能限制不必要医疗 私营财政资源流向成本与收益不一致的利润最高的医疗领域 间接人头付费法：优点 激励提供成本最低的疗法 避免昂贵的住院治疗带来最大的节约 Medicare 和 Medicaid 人头付费法强调预防性服务，疫苗，和其他初级医疗而不是住院 Medicare 药品保险计划强调使用性价比最高的药品（一般是非专利药），限制或拒绝报销医疗上不必要的药品 间接人头付费法：优点 管理型医疗计划促进对慢性病人的管理，减少医疗断续性和重复服务 Medicare Advantage 是在慢性病和其他高费用管理上进行尝试的服务提供者 Medicare 处方药品计划正在建立提高医