LYZ__乳酸监测的临床价值.ppt

乳酸监测的临床价值 李元忠 大连市中心医院重症医学科 In the USA…. 年手术例数2400万； 手术相关死亡率1.5% ； 在这些死亡的病人中, 80% 是因为容量管理不合适所导致； 如果能够及早发现、并采取相应的措施，这些病人的死亡是可以避免的； 糖元代谢 乳酸的产生与清除 在正常供氧情况下，静息骨骼肌、大脑、红细胞产生红细胞乳酸的速度为5~10ml/hr； 肠道、肾脏、皮肤和其它血细胞产生少量的乳酸； 在休息状态下，绝大多数乳酸由肝脏清除； 肾脏、心脏和骨骼肌也参与部分心脏清除； 乳酸酸中毒 乳酸中毒是无氧酵解的结果，反应组织灌注的不足、反应休克的严重程度、是生存率的可靠预测指标； 在动物模型中显示：乳酸中毒降低心肌收缩力，减少心输出量； 动物和临床研究显示：血清乳酸水平、碱缺失、血清乳酸恢复到正常的时间间隔与创伤后的死亡率密切相关 血清乳酸浓度试验 由肌糖元分解而成的乳酸，其中未被氧化的部分，经血输入肝脏，变为肝糖元，当肝实质细胞有损害时，肝糖元异生机制障碍，血中乳酸浓度增高； 正常参考值：0.6~1.8mmol/L 血清乳酸浓度增高 一.氧的供需失衡：休克、心搏骤停、严重贫血、严重低氧血症、癫痫发作、寒颤、剧烈运动； 二.细胞代谢障碍：苯乙双胍中毒、酒精中毒、维生素B1和生物素缺乏、肿瘤性疾病、输注果糖或山梨醇、先天性代谢性疾病、失代偿性糖尿病； 三.清除能力下降：肝硬化、砷毒性肝炎、急性肝坏死； 乳酸测定临床应用 乳酸测定对指导重症监护患者救治有非常重要的作用，尤其是处理心肌梗塞、心功能不全、血流不足引起的组织缺氧。因此，要求通过快速反应，在5分钟内提交具有诊断价值的检测结果。由此将带来了临床乳酸检测申请的大幅度提高。 乳酸测定 在以下科室或外科中检测乳酸有重要意义： 外科手术 (如冠状动脉搭桥术) 危重症医学科（ICU） 急诊科 生理学（重点）实验室 乳酸测定临床应用 体外循环下心脏直视手术 冠状动脉搭桥术 体外膜肺氧合技术(ECMO) 休克状态的评估 主动脉内球囊反搏术 胸痛患者的鉴别诊断（急诊科） 病情的危重程度和预后评估 创伤病人的评估 急腹症的诊断 烧伤患者 …… 体外循环心脏直视手术 通过血中乳酸测定对体外循环心脏直视手术后进程进行监测的重要意义已经明确。 通常手术后的恢复期，血中乳酸水平仅轻度升高，24小时内降至接近正常水平。 若手术后的24小时内/后的血中乳酸结果不符合该模式，就需要进行容量支持、心脏兴奋剂、血管活性药物和呼吸支持的治疗。 Case2：体外循环术后 患者，女，58岁 临床诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、二尖瓣瓣膜置换术后、心律失常－心房纤颤 术后前3天的液体出入情况 体外膜肺氧合技术(ECMO) 由于ECMO的技术复杂、费用高，因此只在病人的病情严重情况下才进行。 血乳酸的测定作为是否需要进行ECMO的依据， 用来评价ECMO为组织供氧的效果。 休克状况的评估 血乳酸升高常见于循环性休克的患者； 循环性休克（严重低血压）可由血容量的减少（失血或脱水），心输出量减少或脓毒血症（脓毒性休克）性血流紊乱等引起。 各种疾病的发生休克机理不一样，但休克情况下导致乳酸升高的原因似乎与组织缺氧或氧的利用缺陷有关。 乳酸测定也同样用于疗效监测，如早期检测，乳酸结果可作为休克是否存在及严重性的重要指针，此时针对休克状况所采取的治疗措施是最为有效的。 休克患儿血乳酸监测的临床意义 重症监护病房的休克患儿44例分为3组，其中存活组22例，休克死亡组18例，多脏器功能障碍综合征（MODS）死亡组4例，于入院时及入院24、48h分别测定血乳酸浓度并进行血气分析，同时监测生命体征和对病情危重度进行评分。结果：存活组和死亡组比较，初次血乳酸水平差异有显著性（t= —3.213，P0.05），治疗24～48h存活组血乳酸水平恢复至正常，而死亡组持续升高直至死亡，血乳酸水平与pH有明显相关性（r=0.791，P0.05），与动脉氧分压无直接关系。结论：血乳酸水平的高低和升高持续时间直接反映患儿休克的严重程度，并影响其预后。 冠状动脉搭桥术 作为常规体外循环（CPB）外科手术时，需要诱导心脏停跳，正常情况下，乳酸的产生会增加。如在CPB手术中血乳酸检测峰值达到或超过4.0mmol/L，手术后患者的死亡危险性增高。 手术后，随着心肌的再灌注，乳酸通常会降低。如再灌注后乳酸持续产生，即血乳酸浓度升高或不下降，表明心脏氧（有氧代谢）利用恢复到正常的延迟。这与心肌功能降低相关，可能需要心脏兴奋剂或主动脉内球囊反搏的支持。 研究目的：确定心脏术后无高乳酸血症（NHL）,立即高乳酸血症（IHL），迟发高乳酸血症（LHL）3mmol/L的频率，危险因素和预后。 设计：前瞻性和观察性研究。 设置：有1