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医院管理中的伦理困境与选择 刘俊荣 教授 　　 　　　广州医学院人文社科学院院长 　　 卫生部医师资格考试命题专家 　　 广东省医学会医学伦理学分会副主委 　　 广东省医院协会医院伦理专委会副主委 　　《中国医学伦理学》杂志副主任、编委 一、医院管理的伦理原则 《新闻晚报》2005年11月02日 山东省济宁市医学院附属医院从2004年起实施单病种限价改革，取得了积极的效果。 他们首先经过价格测算，定出单病种治疗费上限。虽然试验的第一例手术就超标了，但是工作人员仔细检查，减除了不必要的开销。就这样，医护人员的诊疗行为一步步得到规范，限价手术不仅做下来了，而且医院还有了合理的利润。仅一个多月，病人数量就翻了一番。2004年4月，医院决定19个科室正式对外首批推出69种单病种的限价服务，2005年扩大到128种，占常见多发病的70％。 限价改革在其它方面也起到了积极作用。如有些并发症疾病虽然无法制定统一价格，但由于规范诊疗行为，治疗这些病的价格也降低不少。限价的实施使越来越多的病人走进了济宁医学院附属医院。据统计，2005年一到九月又比04年同期门诊量增加了14％，出院病人增加25％，手术病人增加34％。 问题： 该案例体现了医院管理中的哪种伦理理念？ 诚信服务 以人为本 收益适度 (一）诚信服务 诚信的理念 诚信=诚+信：无欺、守诺、践约 其一，言不背实、口不违心 其二，言行一致、身体力行 其三，前后一致、始终如一 服务的理念 管理≠服务 管理　　服务 为谁服务？ 医务人员、患者 如何服务？ 规范性与灵活性相结合 （二）以人为本 克服科学化管理的弊端 侧重效率，而忽视人的可持续性发展 侧重核算，而忽视人文关系 注重疾病，而忽视人的心理情感 患者利益优先，兼顾医者利益 患者利益优先 以病人为中心 优化诊疗方案 兼顾医者利益 尊重医者的权利 维护医者的利益 （三）收益适度 收益适度，是指医院管理在市场经济条件下，正确处理医院经济效益和社会效益之间的关系，兼顾两者，获得经济收益必须以取得社会效益为前提。 社会效益，是指医院在防病治病中保护社会劳动力，提高人民健康水平以及维护社会稳定中所做的贡献。往往通过一定地区一定范围内的人民群众对医院服务项目、服务质量、服务价格等诸方面的认知综合评价来体现。 经济效益，是以较少的劳动耗费，提供较多的符合社会需要的医疗保健服务。往往通过医院较少的经济投入，获得较大的经济收益来评价。 正确认识医院是国家福利的载体 医疗机构不是福利机构，而是国家福利政策得以体现的载体 。 适度经济收益是医院发展的客观需要 注重社会效益，才能取得更好的经济收益 （四）德法并重 以德治医 道德是医院的“无形资产” 道德是医院改革和发展的有力保证 道德有利于医院管理工作的顺利开展 依法治医 依据法律，病人的生命健康才能得到有力保障 依据法律，才能增强病人对医院的安全感和信任度 依据法律，才能维护医院和医务人员的合法权益。 德法相济 道德是内在的“自律”，法律是外在的“他律”。以德治医，是依靠人的良知；依法治医，是依靠法律的权威和强制。 道德和法律在内容上相互吸引，相互渗透 道德和法律在功能上相辅相成 德治和法治在实施中相互支撑 二、医院管理中的伦理困境与选择 （一）医学的“能够”与道德的“应当” 人曽杂合体 人工多胎妊娠 单身女性辅助生殖 人类生殖性克隆 问题： 医学能够做的是否就可以做，或应当做？ (二)过度医疗与最佳化医疗 所谓过度医疗，是指由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或医疗过程。过度医疗主要表现在医务人员对病人疾病的过度检查和过度治疗。 过度检查是指医务人员在诊断病人疾病的过程中，盲目扩大检查指征，如冠状动脉造影、CT检查；能用简便、便宜的检查手段确诊，却采取了复杂的、昂贵的检查手段；能用1-2项检查确诊的，却用多项检查印证；能在门诊进行检查的病人，却收入住院检查等等。 过度治疗是发生在医务人员治疗疾病的过程中，对能够自愈的病人，给予医疗干扰;扩大手术适应症或手术的范围，如冠心病的介入治疗、肿瘤手术；可以在门诊手术的疾病，却收人住院手术；少量、常用、国产的药物能达到治疗目的的，却用多种、贵重、进口的药物；对临终病人、甚至脑死亡而仍有心跳的病人进行无效、甚至是不惜一切代价的抢救治疗等等。 资料：临床实践表明，尿毒症患者中只适应血液透析和腹膜透析两种方法之一的各占20%，其余60%的患者可采用其中任何一种疗法。从提高患者生活质量、方便治疗、降低医疗费用等角度综合考虑，例如腹透患者可在家中自行治疗，一年的费用可比做血透节省1-2万元，因此对早期尤其是肾功能残存的尿毒症患者更宜采用腹透法，但在我国治疗尿毒症中采用血透与腹透两种疗法的比例为9 :1 ,而国