海宁市人民医院病例资料沈某.pptVIP

风湿免疫学术沙龙 海宁市人民医院 唐伟杰 患者，沈某某，女性，57岁，海宁市许村镇人，2013年6月28日收住入院。 主诉：“反复多关节疼痛30余年，加重1月”。 现病史：患者于30余年前无诱因下出现双足底疼痛，患者未重视未就诊，后出现双髋、膝、踝关节疼痛，多次就诊当地卫生院，考虑“类风湿关节炎”，予激素及止痛药物治疗，具体不详，疼痛有所缓解。2年后逐渐出现双手掌指关节、指间关节、腕关节疼痛，呈对称性持续性疼痛，无明显肿胀，多次在当地卫生院予针灸、艾灸及药物止痛，具体不详。30年间患者关节疼痛反复发作，每次发作时有低热，期间曾多次服用邮购药物，具体不详，每次治疗疼痛缓解后自行停药。 1年余前患者双手掌指关节、指间关节、腕关节疼痛加重，并出现肿胀，伴有晨僵，超过1小时，受冷刺激疼痛加重，休息时加重，活动后缓解。 4月余前就诊中国人民解放军117医院，查血WBC 1.72G/L，CRP 6.66mg/L，ESR 68mm/h，CCP 2.2U/mL,RF 7.7IU/L,骨强度仪示骨质疏松，诊为“类风湿关节炎、骨质疏松症、白细胞减少症”，予“西乐葆、强的松10mg/d、羟氯喹、沙利度胺、依降钙素针、骨化三醇、钙尔奇、利可君、生脉饮”等治疗，关节肿痛未缓解，复查血WBC 2.33G/L，CRP 47.22mg/L，ESR 69mm/h，予加用“雷公藤多甙片”，症状缓解后患者自行停服药物。 1月前患者双手掌指关节、指间关节、腕关节肿痛加重，并有双肘、肩关节疼痛及颈后部、枕部疼痛，双手抓我能力受限，无法完成绞毛巾等日常活动，床面自我翻身不利，影响生活质量，故来我院风湿科门诊，查尿常规无殊，收住入院治疗。 整个病程中患者有多次口腔溃疡出现，但无眼干口干，无面部红斑，无双手遇冷发白发紫，无光过敏，无皮疹，无腹痛腹泻等出现。 病来神清，精神可，胃纳及睡眠欠佳，二便无殊，近期体重无明显增减。 既往史：既往患者体质一般。有肝血管瘤病史6年余，未治疗。否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病病史，否认肝炎、结核传染病史，预防接种史不详，否认食物、药物过敏史。4年前因阑尾炎在临平人民医院行阑尾切除术。否认其他手术、外伤、输血、中毒史。 个人史、家族史、婚育史、月经史均无殊。 入院查体：T 36.3℃ P 74次/分 R 20次/分 BP 148/74mmHg，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，HR 74次/分，律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，左上腹近胃脘处轻压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性。肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，双病理征阴性。 专科查体 口腔内大部分义齿，无残余牙根发黑。 双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节S++T++L+，双手远端指间关节、双肘及肩关节S-T+L-，双手抓握及腕背屈背伸活动受限。 颞颌关节、胸锁关节、髋、膝、踝、跖趾关节、跗跖关节S-T-L-。双“4”字试验（-）。 枕部、颈后部压痛，压颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（+）。 左手环指尺侧及小指感觉麻木减退，余感觉无殊。 计算力、时间感、定向力下降，简易脑机能评分18分（MMSE总分30分）。 辅检： 中国人民解放军117医院 2013-2-4血WBC1.72G/L，CRP6.66mg/L，ESR68mm/h， 抗CCP2.2U/mL, RF7.7IU/L,尿常规：蛋白+-，红细胞 1—3/HP，骨强度仪示骨质疏松，胸片未见异常； 2013-2-18血WBC2.33G/L，CRP47.22mg/L， ESR 69mm/h，尿常规：蛋白-，红细胞0—2/HP，B超 示肝脏多发高回声团（血管瘤考虑，部分囊性变）， 胆囊多发结石，左肾囊肿。 本院门诊2013-6-28尿常规无殊。 讨论 入院诊断？ 鉴别诊断？ 初步治疗方案？ 还需完善哪些检查？ * * *