第九章 第三节脑血管疾病病人的护理.pptVIP

四、护理诊断及护理措施 主要护理诊断 疼痛：头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关 急性意识障碍　 与脑出血有关 躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的运动神经受损导致肢体瘫痪有关 潜在并发症： 脑疝、上消化道出血、口腔炎、坠积性肺炎、便秘、泌尿系感染、压疮。 护理措施 避免颅内压升高 1 绝对卧床休息4～6周,避免搬动,保持环境安静 2 避免各种刺激，并限制亲友探视 3 患者取侧卧位、颈部抬高15－30°，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅 4 头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢 5 进行各诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔 6 避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便 护理措施 观察病情: 生命体征、意识和瞳孔的变化 T： 发病后迅速出现高热--体温调节中枢受损，应物理降 温、吸氧，减少脑耗氧量 体温逐渐升高并呈弛张热---感染 体温下降或不升---病情危重 R： 早期呼吸深而慢，晚期呼吸浅而快。 如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸—呼吸中枢严重受损 呼吸停止—先检查是否痰液阻塞，并迅速排除 护理措施 P和BP： 早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实 如血压、脉搏大幅度变化或血压急剧下降—延髓血管中枢受损，病情危重。 意识： 意识障碍进行性加重—颅内有进行性出血 瞳孔： 两侧瞳孔针尖般缩小—脑桥出血 两侧瞳孔明显不等大—脑疝早期 护理措施 脑疝观察： 护理措施 饮食护理：　 急性脑出血病人在发病24小时内禁食，此后开始流质饮食，给予低盐、低脂、低糖、低胆固醇、多纤维素饮食。 对有呛咳者给予糊状饮食。 昏迷或吞咽困难者可鼻饲。 护理措施 用药护理 脱水剂: 20%甘露醇250ml（30分钟内滴注完成），注意观察尿量、肾功及电解质的变化 降压药: 根据血压情况调整滴数,血压不能过低 甘露醇副作用 　（1）水和电解质紊乱最为常见。①快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其有心功能损害时），稀释性低钠血症 ②不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿；③大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状。 （2）寒战、发热。 （3）排尿困难。 （4）血栓性静脉炎。 （5）甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。 （6）过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克。 （7）头晕、视力模糊。 （8）高渗引起口渴。 （9）渗透性肾病(或称甘露醇肾病〉 优势半球 人类大脑左、右半球的功能基本相同，但各有特化方面。通常，与从事语言文字符方面的特化功能有关的称为优势半球；与从事空间感觉、美术、音乐等方面的特化功能有关 的称为非优势半球。优势半球多数为左半球。 优势半球有说话、听话、书写和阅读四个语言区： 运动性语言中枢（说话中枢），听觉性语言中枢（听话中枢），书写中枢，视觉性语言中枢（阅读中枢） 基础护理： 口腔护理：能进食者饭后漱口，吞咽困难和鼻饲者给予特殊口腔护理。 保持呼吸道通畅：鼓励咳嗽，翻身、叩背，及时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，防止误吸造成窒息，防止坠积性肺炎。 导尿护理：严格无菌操作，擦拭尿道口（每日2次）每日更换尿管和尿袋，防止泌尿系感染。 便秘护理：按摩腹部，口服番泻叶，必要时灌肠。 皮肤护理： 1 向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防皮肤损伤的措施。 2 每1－2小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、拉、推等动作。 3 受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。 4 勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。 5 给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强机体抵抗力。 6 感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤 康复训练 运动功能训练：（主动和被动功能训练） 防止肌肉萎缩和关节变形，按肌力0—5级进行 语言功能训练：（根据失语类型） 促进语言功能恢复 健康指导 告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性 避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态 教会病人家属测量血压 饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒 * 脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则 急救：迅速降颅压 备气管切开包和脑室引流包、监护仪、吸痰器及抢救药品。 保持呼吸道通畅 避免引起颅内压增高的各种因素 严密观察脑疝前驱症状，一旦出现立即报告