脓毒症20101214.pptVIP

概 念 脓毒症(sepsis)是感染引起的全身炎症综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。 从注重细菌转而注重临床征象。 六十年代：败血症（septicemia） 七十年代：菌血症（bacteremia ） 毒血症(toxemia) 九十年代：脓毒症(sepsis) 脓毒性休克(Septic shock) 由感染引起全身性炎症反应，伴有器官 功能障碍和组织灌注异常。摆脱了细菌学定 义的限制，以全身状态为准。 概念 脓毒症=感染+SIRS 严重脓毒症=脓毒症+急性器官功能障碍 脓毒性休克=脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压 MODS=超过一个器官的功能障碍 MOFS =超过一个器官的功能衰竭 诊断不需要阳性的血培养结果 1992年美国胸科医师协会与危重病医学会 发病率与死亡率  每年的发病率为千分之三。以每年1.5%～8.0%的速度上升。 近十年增长了139%。 美国的第十位死亡原因（成人）。每小时25人死于脓毒性休克。 婴儿死亡的第四位原因.儿童死亡的第二位原因 严重脓毒症和脓毒性休克每年影响成千上万患者,其中1/4甚至更多患者死亡,且病死率不断升高。 地球上每天大概有1, 400人死于该症。近年病死率仍高达30%～70%。 病原菌 细菌，病毒，支原体，立克次体，真菌 小于2个月婴儿的脓毒症以B族溶血性链球菌、大肠杆菌、李斯特菌、假单胞菌、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒为主 革兰氏阴性杆菌最常见 病毒感染 EV71病毒 甲型H1N1流感病毒 CMV病毒 EB病毒 呼吸道合胞病毒 原发病灶 肺脏、生殖泌尿道、肝胆胃肠道、皮肤、软组织 20－30％找不到原发病灶 发病机制 感染、炎症、免疫、凝血及组织损伤，与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关。 肠道细菌／内毒素移位 金黄色葡萄球菌，链球菌外毒素 受体与信号转导机制 炎症平衡失调与免疫麻痹 细胞因子表达紊乱与细胞凋亡 凝血功能障碍 神经—内分泌—免疫网络 基因多态性 诊断标准 一般表现 炎症指标 血液动力学指标? 器官功能障碍 组织灌注 一般表现 ◆发热或低体温（体温＞38.3℃ 或＜36℃） ◆心率＞同年龄正常值＋2SD ◆呼吸加快 ◆意识状态改变 ◆尿量减少 ◆明显水肿或液体正平衡＞20ml／kg，超过24h 炎症指标 白细胞增高（＞12×109／l） 白细胞降低（＜4.0×109／l ） 白细胞正常，不成熟，杆状核＞10% 血浆Ｃ－反应蛋白水平＞正常值＋2SD 血浆前降钙素水平＞正常值＋2SD 血液动力学指标 动脉低血压 收缩压＜同龄正常值－2SD 收缩压下降＞40 mmHg 混合静脉血氧饱和度 （SvO2）70％ 心脏指数2.6L/ min 器官功能障碍 动脉血低氧血症 血氧指数（PaO2／FiO2 ） ＜300 急性少尿　尿量＜1ml／kg／h,至少2ｈ 肌酐升高　＞0.5mg／dL 凝血异常APTT＞60secs 　　　　　　血小板＜100 ×109／L 血胆红素升高 血浆总胆红素＞4mg／dL或＞70 mmol／L 组织灌注 高乳酸血症＞１ mmol／L  毛细血管再充盈降低 充盈时间3秒 治 疗 及时、适当地采用抗菌治疗 一旦诊断Sepsis，首先用抗生素治疗感染。 在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下,应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。 抗生素选择 经验性治疗 急性而危及生命的全身性感染 无法及时得到细菌学资料 选择对常见致病菌有效的广谱抗生素 应注重收集细菌学资料 小于2个月婴儿的脓毒症以B族溶血性链球菌、大肠杆菌、李斯特菌、假单胞菌、单纯疱疹、巨细胞病毒为主 起始适当治疗的步骤 留取培养标本的同时。根据临床症状、病房细菌耐药性资料 制定经验性治疗方案。 广谱、高效、强力、联合应用抗生素 抗菌素治疗策略 尽早静脉使用抗生素?经验性联合治疗不超过3~5天。 一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。?推荐疗程一般为7~10