肺栓塞指南(学生版).ppt

左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 CTPA 左下肺动脉栓塞 左下肺及右下肺多支肺段动脉栓塞，“环征”。右下肺胸膜下实变影（肺梗塞） 二维重建 显示栓子的走行佳，有辅助诊断价值 中心性充盈缺损，“轨道征” 急性肺栓塞 CTPA间接征象 肺野外围的实变阴影如：肺梗塞、肺出血及局限性肺不张 中心肺动脉扩张 右心室增大 局限性肺纹理稀少 胸腔积液 马赛克征 肺梗塞 大面积肺动脉栓塞，右心室最大短轴直径（4.6cm）大于左心室最大短轴直径（4.1cm），而右室壁不厚，提示急性肺栓塞 临床表现 + 初步检查 确诊检查 危险因素 + 症状体征 初步检查 有无DVT 诱发因素 疑诊 确诊 求因 诊断方案 辅助检查 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer） 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA） 确诊方法 —排除价值 磁共振成像(MRI) 对段以上肺动脉内栓子敏感性和特异性均较高 避免注射碘造影剂，适用于碘造影剂过敏的患者 能识别新旧血栓，可为将来确定溶栓方案提供依据 MRPA 左肺动脉主干血栓 MRPA 左右肺动脉主干骑跨血栓 MRPA 右肺动脉主干远端血栓 临床表现 + 初步检查 确诊检查 危险因素 + 症状体征 初步检查 有无DVT 诱发因素 疑诊 确诊 求因 诊断方案 辅助检查 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer） 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA） 确诊方法 —排除价值 肺动脉造影 敏感性 98％ 特异性 95％～98％ 直接征象：肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断 间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等 有创性检查，仅用于其他无创性检查不能确诊者 左肺上叶动脉栓塞 左肺上叶动脉再通 右上叶动脉开口处栓塞 中叶、下叶动脉闭塞 左侧髂静脉内充盈缺损 CTPA 治疗经过 入院后第2天出现发热，T38.0℃，P110-120次/分，BP138/88 mmHg。CRP 81.00mg/L。胸部CT：右上肺术后改变，左下肺炎症，左侧胸腔少量积液。改用亚胺培南西司他丁钠治疗，效果不明显，气喘加重。追溯病史，患者1月前在全麻下行“胸腔镜右上肺叶切除+右中肺楔形切除+系统淋巴结清除术”，血D-二聚体2.95 mg/L，结合病人胸痛、心率快、呼吸困难，Geneva评分9分（中危）Wells评分4分（中危），考虑肺栓塞可能 两肺动脉分支多发肺栓塞，肺动脉主干增宽，左下肺内前基底段斑片影，肺梗死可能，右上肺术后改变，两肺多发陈旧灶，两侧胸腔少量积液。右房右室增大。 Wells 评分 危险因素 分值 既往DVT或PE病史 +1.5 近期手术史或卧床病史 +1.5 恶性肿瘤 +1 症状 咯血 +1 体征 HR 100次/分 +1.5 有DVT的体征 +3 PE可能性评估（3级） 总分 低 0～1 中 2～6 高 ≥7 Geneva 评分 危险因素 分值 年龄 65 岁 +1 既往DVT或PE病史 +3 1月内手术或骨折史 +2 恶性肿瘤 +2 症状 非对称的下肢肿痛 +3 咯血 +2 体征 HR 75~94 次/分 +3 HR ≥95 次/分 +5 有DVT的体征 +4 PE可能性评估（3级） 总分 低 0～3 中 4～10 高 ≥11 Wells评分4分（中危） Geneva评分9分（中危） 临床可能性评估——Wells 或 Geneva评分 2014-09-12 CTPA 两肺动脉分支多发肺栓塞 肺动脉主干增宽 右房右室增大 主 诉 一般情况 患者女，63岁，退休杂志主编 咳嗽伴胸痛、气喘3天 两肺动脉分支多发肺栓塞 2014-09-12 CTPA 急性肺血栓栓塞症 （非大面积肺栓塞）（中-低危） 急性PE患者早期死亡风险分层 早期死亡风险 风险指标和评分 休克或低血压 PESI分级III-V或sPESI1 影像学提示右室功能不全 心脏实验室生物标记物 高 + + + + 中 中-高 - + 双阳性 中-低 - + 一个（或没有）阳性 低 - - 选择性检查，若检查，双阴性 患者早期死亡风险：中-低危 2015-01-15 CTPA 两肺动脉栓塞消失 右房右室正常 抗凝治疗4月 两肺动脉栓塞消失 2015-01-15 CTPA 辅助检查 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer） 核素肺通