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临床决策分析 福建医科大学公共卫生学院 许能锋 副教授 提 纲 一、概述 二、决策树分析法 三、阈值决策法 四、临床决策分析评价 一、概述 （一）临床决策分析定义 （二）临床决策分析应遵循的原则 （三）临床决策分析程序 （四）临床决策分析方法 （五）临床决策分析用途 （一）临床决策分析定义 临床决策分析（clinical decision analysis，CDA）是指由医务人员针对疾病的诊断和防治过程中风险（risk）与获益（benefi）的不确定性（uncertainty），在充分调查已有证据（evidence），特别是最新最佳证据的基础上，结合自己临床经验和患者的实际情况，分析比较两个或两个以上可能的备选方案，从中选择最优者进行临床实践的决策过程。 临床决策分析与传统决策的最主要区别在于循证确定并评价备选方案。 （二）临床决策分析应遵循的原则 1.真实性 即据以制订及评价决策方案的依据必须是真实的，经过科学实验验证的； 2.先进性 即决策的全过程必须充分利用现代信息手段，必须是在尽可能全面收集、并严格评价国内外证据的基础上进行决策，使决策摆脱个体经验的局限性； 3.可行性 即决策的目标和拟采取的措施合理、可行； 4.最优性 即决策过程中应遵循汰劣选优的原则。 （三）临床决策分析程序 1.提出决策的目标； 2.收集和筛选信息资料； 3.拟订决策备选方案； 4.评估备选方案与选择较满意的决策方案； 5.拟定实施步骤予以实施； 6.通过信息反馈予以必要的调整。 （四）临床决策分析方法 1.模型法，如决策树分析法、Markov决策模型； 2.阈值决策法，如诊断阈值决策、治疗阈值决策等。 （五）临床决策分析用途 1.为疑难疾病确定最佳诊断治疗措施； 2.为个体疑难病例确定最佳诊治方案。 国外有文献报告80%以上的临床难题可通过临床决策分析解决。 二、决策树分析法 （一）临床决策背景——临床案例 （二）决策树分析过程与方法 （一）临床决策背景——临床案例 主 诉：近一年来负重时髋关节疼痛，进行性加重。 现病史：某女，63岁，家庭妇女，近8个月心绞痛持续存在，体力活动受限。近一年来负重时髋关节疼痛，进行性加重，骨科医师检查诊断为人工关节股部松动，很可能是无菌性炎症所致。 既往史：有10年心绞痛历史，8年前因原发性骨关节炎进行髋关节矫形术，术后曾发生肺血栓，已康复，矫形手术的效果比较满意。8个月前曾患心肌梗死，经治疗有所恢复，但心绞痛持续存在。 （二）决策树分析过程与方法 1.明确决策问题，确定备选方案（decision alternatives） 首先对要解决的问题应该有清楚的界定，要反复修改，表达正确，不会引起歧义。在以上案例中，我们的问题是：对这个具体病人，手术治疗是否优于保守治疗。 其次应该列出所有可能的备选方案。在决策树上决策的选择应用决策结（decision node）又称选择结（choice node）来代表，决策结是决策树上的一个表示可进行决策选择的节点，通常用方框表示，每个备选方案用从方框引出的臂表示，在本例中，我们有2个决策备选方案：手术或保守治疗，用两条连接决策结的臂表示，决策结一般放在决策树的左端（图1）。 2.列出所有可能的直接结局及最终结局 通过一系列决策结、机会结(chance node)直至最终结局(final outcome)结的连结，展示事件的客观顺序。 在我们的例子中，两种备选方案的直接结局详见表2。 不管选用何种备选方案，病人的最终结局取决于一系列的机会事件。 在决策树上受机遇控制的事件用机会结表示。机会结是决策树上的一种节点，表示可能发生的机会事件。一般以圆圈符号表示。每一个作为结局的机会事件应用与圆圈连结的臂表示。受机遇控制的事件包括检验结果、诊断和治疗结局等。 不管机会结有多少个结局，从每个机会结引出的结局必须是互相择斥的、明确的状态，在各种状态之间不能互相包容、涵盖或交叉。 决策树的画法是自左至右，最初的决策结在左端，从左至右机会结的顺序应该依照事件的时间先后关系而定 。 最终结局应用结局结，一般用小三角形表示，放在决策树最右端（图2） 。 3.明确各种结局可能出现的概率 可以从文献中类似的病人去查找相关的概率，也可以从临床经验凭直觉进行推测。 在本例中，如果保守治疗，则可能迅速治愈，也可能迁延，假如加重的可能性是80％，则未变的可能性是20％。 如果手术治疗，3种手术方案只能选择其一。如更换髋臼的概率25％，此时，围手术期死亡、效果差和效果好的概率分别为5%、20%和80%，则该组中效果差的概率=（1－5%）×20%=19%，效果好的概率= （1－5%）×80%=76%。同理，可求其他各结局臂的概率（