休克新进展-郭锋.pptVIP

休克的鉴别诊断 休克的治疗原则 早期合适的血流动力学支持有助于改善休克患者的器官功能障碍或衰竭。在查找休克病因的过程中，就应开始进行复苏治疗。一旦原因确定，休克病因必须及时纠正（如控制出血、冠脉综合征经皮介入治疗，大面积肺栓塞溶栓或取栓，感染性休克应用抗生素及控制感染源）。 除非病情迅速逆转，其他情况下都应放置动脉导管用于监测血压和采血标本，放置中心静脉置管用于输注液体和血管活性药物，指导液体治疗策略。休克的初始治疗应该是问题导向的，尽管具体的治疗措施有所差异，无论何种病因的休克治疗目标都是一致的。 通气支持 尽早氧疗：休克患者中尽早进行氧疗，以增加氧输送，预防肺动脉高压。由于外周血管收缩，脉搏指示氧饱和度监测常不可信，因此需要进行血气监测更准确的评价氧需。 面罩缺陷：面罩进行无创机械通气时，常由于技术缺陷，导致休克治疗过程中，患者迅速出现呼吸心跳骤停，尤其氧和难以纠正时； 有创指征：患者出现严重呼吸困难，低氧，持续存在或进行性加重的酸中毒（pH7.30）时，应予气管插管并行有创机械通气支持。通过增加胸腔内压，有创机械通气同时在降低呼吸肌肉氧需、降低左心后负荷方面发挥治疗作用。 容量判断：开始有创机械通气时出现明显动脉血压下降，提示低血容量状态，静脉回心血量减少。因此也应应用最小剂量的镇静药物，以避免血压及心输出量进一步下降。 液体复苏（总论） 通过液体复苏改善微循环血流、增加心输出量，在任何类型休克治疗中均十分重要。即使是在心源性休克中，由于急性水肿导致的血管内有效循环血量不足，液体复苏亦可使患者获益。同时，由于过多的液体亦会造成水肿可能增加，并带来不良后果，因此液体复苏过程必须严密监测。 液体复苏的终点 终点很难定义。 液体复苏的目标应该是心输出量不受前负荷的影响（心功能位于Frank-Starling曲线的平台段）。 评估容量反应性：在机械通气并予液体复苏的患者中，可以应用心输出量监测直接评估每搏输出量，也可通过观察动脉压波形中脉压随呼吸周期的变异度（一般选：CVP变异率、抬腿试验、下腔静脉变异度）； 不足：漂浮到管判定时患者需无自主呼吸（常需应用镇静剂，甚至肌松剂），无明显心律失常或右心功能不全。被动直腿抬高实验可作为评估容量反应性的备用方法。 液体负荷试验的前提 液体类型：因可被耐受且价格便宜，晶体液可作为首选。而在严重低蛋白血症患者中，可用白蛋白进行液体复苏。 输注速度：液体应快速输注以观察机体对液体的反应，但又不能过快而导致认为的应激反应。一般采用300-500ml液体在20-30分钟内输注。 实验目标:休克患者进行液体负荷实验的目标通常为增加血压，降低心率或增加尿量。 安全性:液体输注的最大的并发症为肺水肿。尽管并非完美的指标，限定中心静脉压的在基础水平上升高一定水平，常用于防止液体过负荷。  血管活性药物应用总则 血管收缩药物：如存在严重低血压，或在输液后低血压仍持续存在，则应当应用缩血管药物。目前临床普遍接受的观点是，持续进行液体复苏过程中，临时应用缩血管药物，并在低血容量状态纠正后，尽可能停用。 血管舒张药物：可以通过降低心室后负荷，从而增加心输出量，且不会增加心肌氧需。该类药物最主要的缺陷在于有降低血压、减少组织灌注的风险。但在部分患者中，谨慎应用硝酸盐及其他血管扩张药物，可能能够改善微循环灌注及细胞功能。 肾上腺素（副肾） 肾上腺素能受体激动剂由于起效快、高效、半衰期短，因此易于进行调整，可作为一线选择。 激动各型肾上腺素能受体均有潜在的治疗效果与不良影响。如β肾上腺素能受体激动能够增加血流，但也会通过增加心率和收缩力，而增加心肌缺血的风险。因此异丙肾上腺素（纯β肾上腺素能受体激动剂）在存在严重心动过速的患者中应用受限。另一种极端情况，α肾上腺素能受体激动能够增加血管阻力，提升血压，但会降低心输出量，减少组织血供。因此纯α肾上腺素能受体激动剂-去氧肾上腺素也极少应用。 缺点：肾上腺素作为一种更强的血管收缩剂，在小剂量时主要表现为β受体作用，高剂量时α受体效应更显著。但肾上腺素常导致心律失常发生率增加、内脏血流减少、增加细胞代谢而导致血乳酸水平增高。既往前瞻性随机研究亦发现在感染性休克患者中，肾上腺素并不优于去甲肾上腺素。因此，肾上腺素仅被用作严重患者的二线选择。  去甲肾上腺素 去甲肾上腺素可作为首选血管收缩剂。去甲肾上腺素主要激动α受体，同时具有适度β受体激动作用，因而有助于维持心输出量。临床应用去甲肾上腺素时，多表现为平均动脉压显著增高，心率或心输出量基本不变。去甲肾上腺素常用剂量为0.1-0.2ug/kg/min。 多巴胺 多巴胺在低剂量时主要表现为β受体激动作用，而高剂量时主要为α受体激动作用，但效应相对较弱。小剂量多巴胺（3ug/kg/min持续静