左心耳介入封堵预防非瓣膜病心房颤动卒中的临床进展.pptVIP

左心耳介入封堵预防非瓣膜病心房颤动卒中的临床进展 左心耳血栓的形成与左心耳的解剖形态有密切的关系： 根据左心耳造影，CT左心耳造影以及左心耳的大体解剖，研究发现：左心耳分为仙人掌、菜花、鸡翅和风向标形状。 临床研究显示：菜花形的左心耳并发脑卒中的发生率相对较高，而鸡翅形左心耳的患者，脑卒中的发生率较低。 左心耳具有重要的生理作用： 1. 压力和容量负荷的调节作用：左心耳内存在粗大的梳状肌，其特性与心室肌细胞、骨骼肌细胞相似，因此左心耳的主动收缩功能和顺应性均强于左心房的其它部分。因此，在左心房压力、容量负荷增加时，左心耳对左心房的血流动力学具有重要的调节作用； 2. 电生理作用：左心耳基底部由富含弹性纤维的胶原层和少量心肌细胞组成，是多条优势传导通路如Bachmann束、Marshall韧带等交汇处，是自律性房性心律失常的好发部位。左心耳口部心肌细胞相对稀少，易成为折返性房性心律失常的关键传导区，并且左心耳内交感神经和迷走神经的传出纤维分布丰富。因此，左心耳对维持左心房正常的电生理活动具有重要意义； 3. 内分泌作用：左心耳可以分泌心房钠尿肽（ANP）及B型脑钠肽（BNP），尤其是左心耳组织内ANP浓度高达其余心房组织的40倍，分泌的ANP约占总量的30％，是重要的内分泌器官。 切除左心耳有什么影响? 动物实验结果显示切除左心耳短期中期内即可引起左心房收缩功能和顺应性下降、储备功能受损，ANP分泌减少和水钠潴留。  切除或者封堵左心耳的远期血流动力学影响还存在未知因素？ 但这些功能的缺失比较房颤并发的中风，并不是很重要的问题！ 左心耳封堵预防血栓栓塞的合理性 左心耳封堵预防血栓栓塞的合理性 心房颤动是最常见的心律失常之一，实质上房颤是心房老化或纤维化的结果，因此其发病率随着人口老龄化而提高，发病率越来越高。除了心悸症状外，血栓栓塞等并发症是房颤最主要的危害。 1抗心律失常药物严格的节律控制可有效预防房颤相关的血栓栓塞事件，但目前药物均无法消除房颤。 　 2导管消融已成为药物无效的症状性房颤的一线治疗，但其成功率70-90%，远期疗效方面低。 3抗凝药物华法林迄今是房颤抗栓治疗的主要措施，但华法林治疗安全窗窄，需频繁监测凝血功能，患者服药依从性差。新型抗凝药达比加群酯等价格昂贵、且远期疗效和副作用不确定。另外，栓塞高危人群大多同时为出血高危人群，约有14％～44％的患者因存在禁忌证而无法接受长期抗凝治疗。　 左心耳封堵预防血栓栓塞的合理性4 口服抗凝药---不达标/出血高风险？抗凝药的禁忌5 外科切除左心耳---有心外科手术适应证的患者6 瓣膜性心脏病患者50%血栓发生在左心房内，而非瓣膜性心脏病患者90%的左房血栓发生在左心耳内，因此非瓣膜性心脏病房颤患者左心耳是血栓存在的部位。无左心耳无卒中。 因此左心耳介入封堵可行。 左心耳介入封堵器械与技术经房间隔穿刺途径释放封堵器左心耳黏胶封闭经皮心外膜左心耳结扎内外膜杂交左心耳结扎 经房间隔穿刺途径释放封堵器1 波士顿科技公司Watchman封堵器2 圣尤达公司Amplatzer Cardiac Plug封堵器 波士顿科技公司Watchman封堵器 镍钛合金的金属网状结构，金属网的末端10个猫状结构将封堵器固定在左心耳的近口部。直径21-33mm 圣尤达公司Amplatzer Cardiac Plug封堵器 144根镍钛合金编织缠绕而成，远端呈叶状结构，近端呈圆盘状结构，类似房间隔封堵器，依靠近远端叶盘之间的张力将封堵器卡在左心耳口部的腰上，叶上12根反向锚钩起固定作用。叶盘直径16-30mm，圆盘直径20-36mm 两种封堵器的心房侧均为聚乙烯对苯二酸酯纤维帽，可以滤过10nm以上微少血栓。术后愈合过程中，纤维组织沉积，内皮细胞附则。 介入封堵前食道超声：左心房左心耳有无血栓左心耳形态：口部大小和形态、分叶的数量和位置、左心耳的深度、梳状肌特征等 左心耳封堵的方法 左心耳介入封堵的循证医学证据1 2002年动物实验2 2005年PLAATO结果公布：111例介入封堵手术成功率97.3%，在平均9.8月随访期间2例发生卒中，3例心包填塞3 2007年Watchman封堵器结果公布 75例CHADS2积分均≥1，介入封堵成功率88%，术后6个月4例发生器械栓塞，2例TIA。平均随访2年无卒中。 PROTECT AF实验结果 2009年公布，比较了左心耳封堵和标准口服华法林预防房颤患者卒中有效性和安全性。 707例2:1随机分配左心耳封堵和标准口服华法林，随访1.5年：有效性联合终点事件（卒中