基本医疗保险费用结算办法解说.ppt

培训内容 总则 住院基本医疗结算办法 月度结算 年度清算 注意事项  总 则 住院和家庭病床基本医疗结算办法 总额控制、定额管理、月度结算、年度清算 门诊特定病种、公务员和离休结算办法 按实际发生的基金支付金额结算 大病保险结算办法 按实际发生的大病保险基金支付金额结算  住院基本医疗结算办法流程图  住院基本医疗结算办法 年度总额和平均定额标准的确定 由分配小组根据上三年度定点医疗机构的住院人次、人次均住院医疗费用情况，结合住院率、上年度考核等各种因素确定的浮动比例，确定新年度的年度总额和平均定额标准。  住院基本医疗结算办法 医疗服务协议的签订 由市社保局委托各区社保局与各定点医疗机构签订  住院基本医疗结算办法 月使用计划确定  住院基本医疗结算办法 月使用计划年中可调整的情况 发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动等； 定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服务等； 定点医疗机构被暂停或终止服务协议； 定点医疗机构扩建或新增科室等； 其他需调整年度总额的特殊情况。　  住院基本医疗结算办法 月使用计划年中调整流程 ■只能调整每年的1-6月的月使用计划总额，调整的总量原则上不超过剩余的年度总额，报医院所在区社保局审核备案； ■调整的总额如需超过剩余的年度总额的，经医院所在区社保局初审后，报市社保局复审后，报市人社局审定。 ■一个社保年度内调整限一次。  住院医疗费用月度结算 医院每月10日前需提交的报表 ■ 《佛山市基本医疗保险住院费用月结统计明细表（职工医保/居民医保）》 ■ 《佛山市基本医疗保险替医院结算费用统计表（职工医保/居民医保）》  月度结算——计算规则 1、当月剩余的可使用总额＝月使用计划总额－零报人次的医保基金支付金额。 2、*当月现场结算人次的医保基金支付金额＜当月剩余的可使用总额，月度支付金额＝当月现场结算人次的医保基金支付金额； *当月现场结算人次的医保基金支付金额≥ 当月剩余的可使用总额，月度支付金额＝ 当月剩余的可使用总额 。 3、预留月度支付金额的5%作为质量保证金。  月度结算——举例（一） 某医院2013年7月的月使用计划总额为100万元，零报人次的医保基金支付金额为10万元，现场结算人次的医保基金支付金额为85万元。 当月剩余的可使用总额＝月使用计划总额100万元－零报人次的医保基金支付金额10万元＝90万元。 当月现场结算人次的医保基金支付金额85万元＜当月剩余的可使用总额90万元，月度支付金额＝当月现场结算人次的医保基金支付金额85万元。 预留质量保证金＝85万元×5%＝4.25万元。 月度实际支付金额＝85万元－4.25万元＝80.75万元。  月度结算——举例（二） 某医院2013年7月的月使用计划总额为200万元，零报人次的医保基金支付金额为20万元，现场结算人次的医保基金支付金额为190万元。 当月剩余的可使用总额＝月使用计划总额200万元－零报人次的医保基金支付金额20万元＝180万元。 当月现场结算人次的医保基金支付金额190万元＞当月剩余的可使用总额180万元，月度支付金额＝当月剩余的可使用总额180万元。 预留质量保证金＝180万元×5%＝9万元。 月度实际支付金额＝180万元－9万元＝171万元。  年度清算——概念及公式 1.年度总额基准＝年度总额－超过平均定额标准4倍以上的部分费用。 2.发生人次＝零报人次＋现场结算人次。 年度实际支付人次＝发生人次－医保基金零支付人次－拒付人次。 年度定额总计＝年度实际支付人次×平均定额标准。  年度清算——概念及公式 3.医保基金报销金额：指参保人住院发生的医疗费用，按规定已享受的医保报销金额。其总计（以下简称报销金额总计）＝发生人次的医保基金报销金额－拒付人次的医保基金报销金额－超过平均定额标准4倍以上的部分费用。 4.年度应支付额：年度定额总计和年度总额基准两者的较小值为年度应支付额。 5.年度清算差额量＝年度应支付额－min(年度总额基准,