疾病分类与病案质控D说课.ppt

目前我国使用的国际疾病分类系统 疾病： ICD-10《疾病和有关健康问题的国际统计类》每时10次修订本第2版 手术： ICD-9-CM-3《手术与操作》2011版 四、 国家标准疾病编码表 （3）凡尾码后不是“00” 可作为临床诊断 H40.201 恶性青光眼 H40.202 急性闭角型青光眼 H40.203 慢性闭角型青光眼 H40.204 间歇性闭角型青光眼 M51.101+ G55.1* 腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛 M51.102+ G55.1* 髓核疝性神经炎 M51.103+ G55.1* 椎间盘疾患性腰痛伴坐骨神经痛 M51.104+ G55.1* 椎间盘破裂性神经炎 M51.105+ G55.1* 椎间盘移位性脊髓神经根压迫 M51.106+ G55.1* 椎间盘移位性神经炎 ICD-9-CM-3结构 国际疾病分类第九版临床修订术手术与操作2011版书分为两部分： 第一部分：类目表共18章 （用于核对编码） 第二部分：汉语拼音字母顺序索引 （用于查找编码） ICD-9-CM-3结构 类目：两位数 如：外耳手术18 亚目：三位数 如：外耳其他整形术18.7 细目：四位数 如：断耳再接术18.72 （1）解剖部位（范围）对编码的影响 例如：喉肿瘤切除术 30.0喉病损或组织的切除术或破坏术 30.1半喉切除术 30.2其他部分喉切除术 30.3全部喉切除术 30.4根治性喉切除术 这是一个典型的不恰当手术名称，因为它没有提出切除的范围。在手术分类中，如果不指出手术范围，而且也无法假定其切除的情况，就按病损切除术处理。因此，必须详细指出实际的切除范围才能准确分类。 （2）手术术式对分类的影响 手术术式也是手术名称的核心成分，它比部位更加重要，没有术式就根本无法分类。 例如：眼睑修补术 修补术往往是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。除了上述情况，还需要指出疾病性质，如睑下垂、睑损伤等，否则无法分类编码。 （3）手术入路对分类的影响 手术入路对分类的影响也较大，特别是医保付费、医院绩效评估、各统计数据的分析区别较大。 例如：47.01 腹腔镜下阑尾切除术 47.09 开放性阑尾病损切除术 81.02 前入路颈椎融合术 81.03 后入路颈椎融合术 32.23 直视下肺病损射频消融术 32.24 经皮肺病损射频消融术 （4）疾病性质对分类的影响 大多数情况没有必要再指出疾病的性质，但有些情况又必须指出疾病的性质。 例如：视网膜脱离冷凝术 如果不指出脱离，那么局部损害、撕裂也可以采用冷凝方法 对于局部损害，冷凝是一种破坏术14.22； 对于脱离，冷凝是一种再接术14.52； 对于撕裂，冷凝是一种修补术14.32。 （5）手术伴随的其他情况对分类的影响 单独性和复合性的手术对编码影响较大，往往可以改变类目，不仅仅是亚目和细目的变动。 例如：虹膜切除术 12.14 —伴有囊切除术 13.65 —伴有过滤手术 12.65 要求 对医师培训要求 主要诊断及主要手术、操作选择 其他诊断及手术、操作填全 对编码员培训要求 主要诊断及主要手术、操作的判定 对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解 丰富的编码知识、经验 了解相关的临床知识，通读病历 （1）解剖部位对分类的影响 作为手术操作术语的核心成份，它是必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类。不指出部位的情况常有发生。 （1）解剖部位对分类的影响 例如1：切骨术的编码是77.30 不同的部位的切骨术有不同的细目编码，这个例子尚可以编码。 77.31肩胛骨，锁骨和胸廓的切骨术 77.32肱骨的切骨术 77.33桡骨的切骨术 77.34腕骨和掌骨的切骨术 77.35股骨的切骨术 等等...... 对于穿刺术，如果不指出部位就不能编码。针刺术的编码为99.92，用于麻醉的编码是99.91，用于炙则编码于93.35。针刺术的部位不影响编码。 其他与分类的有关其他问题 病损是各种疾病的代名词，如果手术只是对疾病发生的局部位置进行，手术范围很小的，那么在索引中常常用“病损”来代替。 例如：胃溃疡切除术，查找时以“切除术”为主导词，然后再查“病损”，最后查修饰词“胃”就可以得到编码。