佛山市居住证申请表 流动人口信息登记表(定稿).docVIP

佛山市居住证申请表/流动人口信息登记表 ★区______________★镇(街)__________________ 派出所___________________★村(居)委__________________ 基 本 信 息 ★ 姓 名 ★性 别 □男 □女 相片 ★ 民 族 ★出生日期 年 月 日 ★文化程度 ★政治面貌 是否领取流动党员活动证 □是 □否 宗教信仰 常住户口所在地类型 身高 CM ★身份证号码 ★户籍地址 _____________________省_____________________市_____________________县(区) ________________________________________________________________________ 户籍地电话 区号______电话号__________________ 移动电话 交通工具 □摩托车 □汽车 □无 车牌号码 ★来本市日期 年 月 日 ★婚姻状况 □未婚 □初婚 □再婚 □离婚 □丧偶□其他 结婚日期 年 月 日 子女数 男孩______个，女孩______个 ★就业状况 □在职 □灵活就业 □无业 单位名称 单位地址 单位电话 是否参加社保 □是 □否 职 业 配偶信息 姓 名 证件类型 □身份证 □护照 □其他 证件号码 是否同住 □是 □否 户 籍 地 址 居住信息 ★现居住地址 入住日期 年 月 日 有效期限 月 居住处所类型 居住事由 □务工务农经商服务因公出差借读培训治病疗养保姆投靠亲友探亲访友旅游观光其他单身居住家庭居住合伙居集体居住其他 计生证 证明种类 □国证 □服务证 □临时证 □其他 □无证 有效期至 证件号码 验证日期 一 孩 情 况 姓名： ； 年 月 日； □男 □女； □内 □外 生育证号 出生证号 出生地点 □省外 □省内市外 □市内区外 □区内镇外 □镇内 卫生防疫 计划 免疫证 □有 □ 无 南海接种 □是 □ 否 迁入时间 年 月 日 迁入时间 年 月 日 二 孩 情 况 姓名： ；出生时间： 年 月 日； □男 □女； □内 □外 生育证号 出生证号 出生地点 □省外 □省内市外 □市内区外 □区内镇外 □镇内 卫生防疫 计划 免疫证 □有 □ 无 南海接种 □是 □ 否 迁入时间 年 月 日 迁入时间 年 月 日 三 孩 情 况 姓名： ；出生时间： 年 月 日； □男 □女； □内 □外 生育证号 出生证号 出生地点 □省外 □省内市外 □市内区外 □区内镇外 □镇内 卫生防疫 计划 免疫证 □ 有 □ 无 南海接种 □是 □ 否 迁入时间 年 月 日 迁入时间 年 月 日 避孕节育情况 种 类 □男扎 □女扎 □上环 □服注药 □避孕套 □外用药 □皮埋 □其他 □未避孕 手术日期 年 月 日 手术地点 □省外 □省内市外 □市内区外 □区内镇外 □镇内村外 □本村 手术医院 当年孕产情况 预 产 期 现孕孩次 原因 □政策外 □政策内 □意外 □其他 孕产结果 □活产 □死产 □补救措施 手术日期 年 月 日 手术地点 □省外 □省内市外 □市内区外 □区内镇外 □镇内村外 □本村 手术医院 填表人声明：本表内容由本人如实填写，如有虚假，造成不能享受居住证相关待遇的，由本人承担。 填表人签名： 年 月 日 流管站操作员审核签名