叶欣 手术部位感染与预防性抗菌药物应用.pptVIP

SSI危险指数 NNIS（National Nosocomial Infections Surveillance，医院感染监测系统）手术风险分级标准，将手术分为4级，即NNIS 0级、NNIS 1级、NNIS 2级、NNIS 3级 ①手术切口清洁程度 ②麻醉分级 ③手术持续时间 分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间 0分 I，II类切口 P1，P2 未超出3h 1分 III，IV类切口 P3，P4，P5 超出3h 大肠手术 SSI发生率 危险指数 长骨骨折开放性复位术 危险指数 SSI发生率 1 2 0 1 3 手术切口分类 类别 标准 Ⅰ类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 Ⅱ类（清洁-污染）切口 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 手术切口分类 类别 标准 Ⅲ类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷 (如开胸心脏按压）者 Ⅳ类（严重污染-感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔的手术 手术切口与SSI的关系 SSI 的发生与手术野所受污染的程度有关 不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据 切口分类 SSI发生率（%） Ⅰ类（清洁）切口 1 Ⅱ类（清洁-污染）切口 7 Ⅲ类（污染）切口 20 Ⅳ类（严重污染-感染）切口 40 预防性应用抗菌药物的适应症 抗生素对SSI 的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。 一般的I 类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无需使用抗生素。 预防应用抗生素主要适用于II 类即清洁-污染切口及部分污染较轻的III类切口手术。 已有严重污染的多数III 类切口及IV类切口手术（如陈旧开放创伤、消化道穿孔等），以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。 预防性应用抗菌药物的适应症 II类（清洁-污染）切口及部分III类（污染） 切口手术，主要是进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道的手术 使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术 清洁大手术，手术时间长，创伤较大， 或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等 患者有感染高危因素如高龄（ 70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等 苏格兰校际指南网络(SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network) SIGN 104 ? Antibiotic prophylaxis in surgery 苏格兰校际指南网络(SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network) SIGN 104 ? Antibiotic prophylaxis in surgery 几个问题 如何选择预防性抗菌药物种类？ 3 预防性抗菌药物的选择 选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑 原则上应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全及价格相对低廉的抗菌药物 头孢菌素是最符合上述条件的 头孢菌素 G+菌 G-菌 第一代 +++ + 第二代 ++ ++ 第三代 + +++ 第四代 ++ ++++ 预防性抗菌药物的选择 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术， 主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。 预防性抗菌药物的选择 患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。 氨基糖甙类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。 万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA 所致的SSI