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关节镜下自体肌腱移植重建前交叉韧带 伍岳 背 景 前交叉韧带（ACL）损伤是当今膝关节外科研究的热点之一。 据统计，美国每年每1000位职业人员中就有2人发生严重 的膝关节韧带损伤。其中ACL和内侧副韧带（MCL)的撕裂约占90％(每年约150 000人发生ACL撕裂．约95 000人发生MCL撕裂，此外，约50 000人 ACL和MCL同时损伤)。 解剖和生物力学 ACL起于胫骨髁间隆起 的前方，斜向后上外方， 附于股骨外侧髁的内侧 面。ACL长度37-41mm, 宽度10-12mm。 一般认为，ACL有两束， 分别为前内侧(AM)束和后 外侧(PL)束。 临床表现 ACL断裂后患者可出现关节疼痛、肿胀、不稳等症状，表现为不敢跳跃、不敢突然加速跑、不能做急转和急停动作、容易反复扭伤等，同时可继发半月板和软骨损伤，加速关节的退变。 诊断方法 ACL损伤最常用的诊断方法有Lachman试验，轴移试验，前抽屉试验及MRI检查。ACL损伤后MRI中ACL信号弥漫性增高，其连续性中断或形态异常。据报道MRI诊断前交叉韧带撕裂的准确率为70%--100%。 6 术后处理 成功的ACL重建术取决于以下四个方面的因素： 1 选定良好的移植腱：由于重建后的ACL要经历塑形改建与止点重建的过程，因此导致移植物的力学强度会丧失50%。BPB的抗张力强度约2950N，单股股薄肌最大负荷837N，单股半腱肌为1060N.（目前还有如Moriya法：即以髂胫束瓣包裹股薄肌腱重建ACL ，股四头肌腱重建ACL等） 3 移植腱良好的固定技术 常用的固定方法有界面螺钉，嵌压固定法，栓桩法，齿压法等。上述各种方法使用正确，均可获得可靠的固定。 4 术后康复的功能锻炼 术后康复原则 术后伸直位膝关节支具保护固定；早期膝关节 直抬腿肌力及关节屈伸活动度练习；术后２个月内关节活动度恢复正常，同时行肌肉力量训练；３—６个月以静蹲等肌力练习为主；６个月后逐渐恢复一般运动；１年后可恢复体育训练。 常用重建方法的优缺点 1 BPB的优缺点：BPB的中线强度可以达到2300N，刚度可以达到620N/mm2，因此，BPB 移植足以使膝关节的稳定性得到恢复。Buss 等通过组织学检查发现，BPB移植重建ACL 后，移植物组织细胞能够产生坚韧致密的胶原纤维，进而提高移植物的抗牵拉能力。Noyes 等的生物力学试验表明，BPB 能够承受1.75 倍的十字韧带的断裂应力。 3阔筋膜及股四头肌肌腱的优缺点： 目前已在临床使用的其他可以用于ＡＣＬ的自体肌腱还包括阔筋膜及股四头肌肌腱。它们的主要优势在于其生物力学强度好，不会造成膝前痛。但股四头肌肌腱移植后所造成的其肌力下降、阔筋膜移植后巨大疤痕及关节外侧不稳定等，使其无法取代ＢPＢ及ＳＴＧ成为主要的自体肌腱供体。 自体肌腱移植重建ACL中的问题 ACL复杂的纤维走向使得韧带在关节不同平面内运动，任何移植物都不能完全替代。 1目前尚不能达到绝对等长重建及完全恢复本体反射 2骨道可能增宽与扩大 而导致重建失败 3重建后分束多股肌腱最终能否塑形改建成一体化的韧带 尚不确定 4自体移植物供区病损，翻修手术移植物来源缺乏 目前，符合ACL生物力学特性与解剖结构同时促进韧带尽快愈合的重建，日益成为发展的方向。 * * 两束的解剖学分界取决于膝关节屈曲一伸展时ACL总的张力模式。 膝关节屈曲时AM束为拉紧状态，伸展时PL束为拉紧状态。 AM束限制膝关节的前后移动，而PL束限制膝关节的旋转运动。 正常的ACL强度（材料或结构所能承受的最大应力而不发生断裂的应力极限）为1725-2160N, 弹性模量（材料或结构在一定应力下发生形变的比列常数）为240N/ｍｍ２。ACL受力一般为445N,运动时为500-1000N. 研究发现，ACL损伤后很难自行修复，这与其他韧带（如膝内侧副韧带）大不相同,ACL内部细胞的纤维软骨性表现是其断裂后愈合不良的主要原因。 ACL重建是稳定膝关节的主要手段，选择手术重建的标准是：患者年纪较轻，损伤前运动水平较高，强烈要求恢复伤前的运动水平和积极要求进行手术重建的患者。对参加竞技性运动，半月板撕裂的患者以及ACL缺损导致的慢性膝关节不稳，也应进行交叉韧带重建。 ACL重建的主要目的：1 防止膝关节失稳，恢复关节稳定性 2 防止失稳造成的骨关节炎 关节镜下重建交叉韧带具有定位准确，固定可靠，损伤小，基本保持关节囊的完整等优势，是传统手术方法所不可比拟的，成为治疗的首选方法。 目前最常用于ACL重建的自体材料有骨-髌腱-骨和四股腘绳肌腱。 手术步骤(以BPB移植重建为例) 1 术前准备 2 髌韧带的切取：一般纵行切取髌