胸痛的鉴别与诊断.pptVIP

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胸痛的鉴别诊断及处理原则 胸痛的鉴别与诊断 广元市中医院重症医学科 吕均 2014年11月06日 Case 患者,女,81岁 。反复心前区疼痛伴心慌心累半年,复发伴呼吸困难4小时。 家属和患者诉:半年前,病人反复出现心前区疼痛,伴压榨感,心慌、心累、气紧,呼吸困难,活动时加重,休息后可以暂减轻,经常出现夜间阵发性呼吸困难,疼痛每次持续时间数十秒至数分钟,有黑蒙现象,无晕厥、昏倒,无阿斯发作。多次在市内几家医院检查治疗,诊断“冠心病;高血压心脏病”,逐渐加重。入院前4小时前,病员因过生日,心情特别激动,过饱和高脂餐饮食后,出现下胸部、上腹部持续性疼痛,伴头昏,心前区压榨感,多汗,心慌、心累、气紧,呼吸困难,被急诊送入我院,急诊科先考虑为“腹痛待诊”,给予阿托品0.5mg,肌肉注射,疼痛无缓解,经某科会诊,诊断“心绞痛”,给予硝酸甘油0.5mg舌下唅化,5分钟左右疼痛明显减轻,收入住院。入院时神清、神差,呼吸困难,唇色紫绀,全身多汗,皮肤湿冷,咳嗽,少量咯痰,纳差,大便正常,小便量少。 既往史:发现血压增高15年余,最高血压值达184/110mmhg,间断口服降压药物(具体服药不详);近1年自行停药。1+年来反复出现心慌、心累、气紧,呼吸困难,双下肢水肿,少尿。1+年前因关节疼痛,在我院诊断为“类风湿关节炎”。10+年前,因胆石性胆囊炎在外院行胆囊摘除术,术后反复出现右上腹疼痛,未作检查。 Case 查体: T:36.1℃,P:128次/分,R:26 次/分,BP:109/54mmHg。精神差慢性病容,体型肥胖,半卧位休息,平车推入病房,查体欠合作。语言短促,呼吸困难。颜面、口唇紫绀,全身皮肤及粘膜无黄染,皮肤湿冷,肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗,双肺底部可闻及少量湿性罗音,未闻及哮鸣音。心率128次/分,律齐,心音低弱,主动脉瓣听诊区及副区、三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音3/6级,余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹丰满,柔软,剑突下偏右侧压痛明显,无反跳痛,肝脾未扪及,肝肾区无叩压痛。四肢无畸形,活动自如,双下肢Ⅱ°凹陷性水肿。神经系统生理反射存在,病理反射未引出,肛门、直肠、外生殖器未查。辅助检查 2014-03-15生化:GGT:46u/L、Mg:0.67mmol/L、RF:265.6iu/ml、CRP:56.76mg/L、余(-)。入院时ECG:窦性心动过速,电轴左偏,Ⅲ呈QR型。上腹部多普勒:肝脏回声略增强,余未见异常。生化:BNP:2793.36pg/ml、GLU:10.23mmol/L(餐后)、HBDH:362u/L、CK:46u/L、CK-MB:25u/L、LDH:556u/L。cTnI:0.001ng/ml。血常规:WBC:11.20×10^9/L、RBC:3.84×10^12/L、HGB:112.00g/L、PLT:185.00×10^9/L。 Case 入院诊断: 1、急性冠脉综合症;2、冠状动脉硬化型心脏病 不稳定型心绞痛 心肌梗死? 慢性心功能不全 Ⅲ级心功能;3、原发性高血压 2级 极高危组;4、胆囊术后综合症 肝内胆管结石伴感染?5、类风湿性关节炎;6、双肺感染? 胸痛病因 多见 至少有30种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20%-30%。 急诊: 50% 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF) 门诊:稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 胸痛的可能病因 1、胸内结构的疾病 心脏:高血压心脏病、AMI、心包炎 非心脏结构 主动脉:主动脉夹层 肺: 肺栓塞、气胸、大叶性肺炎、肺动脉高压 胸膜: 胸膜炎 食管: 食道贲门失迟缓症、反流性食道炎 膈肌: 膈疝 纵膈: 肿瘤 胸痛的可能病因 2、胸壁组织: 皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根 3、膈下脏器(少见): 胃、十二指肠、胰脏、胆囊 4、功能性疼痛: 心神经官能症、过度通气 流 行 病 学 流 行 病 学 2009年我院老年病科住院病人调查: 在139例老年患者中,引发胸痛的原因主要为心血管疾病,其次为肺部疾患、糖尿病神经症、胸廓疾病、肿瘤、骨质疏松、肋间神经痛、消化道疾病、带状疱疹等。 引发胸痛的心血管疾病依次为:冠心病58人、高心病46人、肺心病41人、心肌病6人、心律失常3人,且男女比例相似。由于老年患者大多存在多系统疾病并存,故临床上对于合并症较多的老年患者,有时难以完全区分引发胸痛的具体疾病,要仔细辨别。 重 要 性 危及生命的胸痛 急性冠脉综合症(ACS)  不稳定心绞痛(UA)  急性ST段抬高的心梗(STEMI)

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