腹 部 损 伤-151124.pptVIP

留置引流 下列情况应放置引流： ①肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者 ②空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者 ③有较大裸露创面继续渗出者 ④局部已形成脓肿者 损伤控制性手术（damage control surgery, DCS） 简洁复苏后快 速止血和控制 腹腔感染 重症监护和 复苏，纠正生 理功能紊乱 实施确定性手术 脾破裂 病理分型 中央型破裂 被膜下破裂 真性破裂 迟发性脾破裂：多在外伤后1～2周 脾损伤分级法 I级，脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤 II级，脾裂伤总长度5.0cm，深度》1.0cm,但脾门未累及，或脾段血管受累 III级，脾破裂伤及脾门部或脾部分离断 IV级，脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损 脾破裂处理 处理原则是“抢救生命第一，保脾第二” 无休克或易纠正的一过性休克，B超、CT证实脾破裂伤比较局限，表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可暂不手术，严密观察 脾中心部破裂，脾门撕裂及多发伤情况严重者，行脾切除术 病理性肿大的脾破裂，应行脾切除术 延迟性脾破裂应行脾切除术 脾切除术 脾外伤治疗的探索 保守疗法：依靠脾裂口血块形成止血 脾实质缝合修补术 自体脾移植术 人造材料填补止血 部分脾切除术 肝破裂 病理分类 肝破裂：包膜实质均裂伤 包膜下血肿： 中央型裂伤： 肝损伤分级 黄志强提出简洁实用的肝外伤分级 I级- 裂伤深度不超过3cm II级- 伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支 III级或中央区伤- 伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤 手术原则 彻底清创 手术原则 确切止血 消除胆汁溢漏 建立通畅引流 肝破裂处理 肝破裂累及肝静脉主干或 肝后段下腔静脉破裂的处理 控制出血 纱布填塞法 肝切除术 肝动脉结扎 手术治疗 缝合 胰腺损伤 诊断要点 胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致 症状：上腹明显压痛和肌紧张，可出现肩部疼痛 可有腹膜炎体征 血淀粉酶可升高 B超及CT 治疗原则 全面探查，了解胰腺损伤情况 重点确定有无主胰管破损或断裂 手术原则 彻底清创 完全止血 控制胰腺外分泌 处理合并伤 胰体部分破裂而主胰管未断：缝合修补 体尾部断裂：结扎头侧胰管断端并缝合断面， 尾侧胰腺切除 胰头部断裂：结扎头侧主胰管断端并缝合腺体 断端，尾侧断端与空肠行Y式吻合 严重胰头损伤：胰十二指肠切除 有效引流 十二指肠损伤特点 易致腹膜后损伤 易损伤邻近胰腺、胆道及大血管 血供丰富，含大量消化液，易致出血 后壁损伤易致腹膜后感染 外伤后难于进行外伤切除 外科治疗 关键在于能否早期手术 探查发现：全面仔细，避免遗漏 腹膜后血肿 胆汁染色 捻发音 十二指肠壁间血肿： 排除穿孔可保守治疗：胃肠减压，抗感染等 梗阻持续需手术：空肠造瘘或胃空肠吻合 十二指肠破裂： 单纯缝合修补，十二指肠空肠Roux-Y吻合 附加减压手术：胃造瘘、空肠造瘘、胆囊造瘘、胆 总管引流等 十二指肠损伤合并 胰腺损伤： 十二指肠憩室化或胰十二指肠切除 小肠破裂 诊断：早期产生明显的腹膜炎 手术方式 简单修补 部分小肠切除吻合术 部分小肠切除吻合术指征 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 小段肠管多处破裂 肠管大部分或完全断裂 肠管严重碾挫，血运障碍 肠壁内或系膜缘有大血肿 肠系膜损伤影响肠壁血液循环 小肠切除吻合术 结肠损伤 右半结肠一期修补或一期切除吻合，仅限于裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好的患者 大多数患者采用肠造口术或肠外置术处理，3-4月后，患者情况好转，再行造口还纳 结肠造口术 直肠损伤 腹膜反折之上 临床表现与结肠破裂基本相同 修补，同时行乙状结肠双腔造口，2～3月后闭合造口 腹膜反折以下 腹膜炎不明显，直肠周围严重感染 充分引流直肠周围间隙，施行乙状结肠造口 腹膜后血肿 病因 腹膜后脏器（胰、十二指肠、肾脏）损伤 骨盆或下段脊柱骨折 腹膜后血管损伤 腹膜后血肿 临床表现 内出血征象 腰背痛和肠麻痹 伴尿路损伤者常有血尿 治疗 积极抗休克、抗感染，多数需要剖腹探查 后腹膜未破损 估计血肿，全面探查； 血肿扩展，应切开后腹膜－无扩展，可不予切开 后腹膜已破损 探查血肿 腹 部 损 伤Abdominal Injury 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 胰腺中心 吴峻立 分 类 开放性损伤 穿透伤：腹壁伤口穿破腹膜 贯通伤 盲管伤 非穿透伤：无腹膜穿破 闭合性损伤 医源性损伤 闭合性损伤临床意义更重要 腹部损伤的特点 打击目标大 内脏器官多 腹壁掩盖 已被合并伤所迷惑 病