全军医疗机构分子病理检测项目技术审核申请书.doc

项目编号： 全军医疗机构分子病理检测项目 技术审核申请书 医疗机构名称： 申请项目：1、 2、 3、 全军病理专委会分子病理学组 二○一五年十一月 一、医疗机构基本情况 名称 性质 □√综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 医院等级 　　级　　等 其它：　　　　　 单位地址 邮政编码 联系电话 医疗机构负责人 联系电话 病理科负责人 联系电话 电子邮箱 传 真 分子病理负责人 联系电话 电子邮箱 传 真 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人 申 请 项 目 请在申请的项目前打√ 1、显色原位杂交； 2、荧光原位杂交； 3、基于PCR的分子病理检测 病 理 科 简 介 二、 主要人员情况 1. 分子病理室人员总体情况 职称 总计人数 6 卫生技术人员 其他 医师 护理人员 技术人员 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 学历 学位 总计人数 博士 硕士 学士/本科 专科 其他 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本 专业时间 2. 分子病理室负责人简况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 资格证书名称及编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导教师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 3. 主要工作人员简况A 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 资格证书名称 及编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导教师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 4. 主要工作人员简况B 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 资格证书名称 及编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指教医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 5. 主要工作人员简况C 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 资格证书名称 及编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导教师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础 场 所 情 况 1、样本贮存区 ； 平方米。 2、标本制备区； 平方米。 3、标本扩增区； 平方米。 4、电泳检测室； 平方米。 5、 6、 总面积 平方米 专 用 设 备 情 况 名 称 型号及产地 台数 四、管理性文件 序号 文件名称 制订时间 1 《分子病理标本送检要求和管理程序》 2 《FISH实验室质量管理及控