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项目编号:
全军医疗机构分子病理检测项目
技术审核申请书
医疗机构名称:
申请项目:1、
2、
3、
全军病理专委会分子病理学组
二○一五年十一月
一、医疗机构基本情况
名称 性质 □√综合性医院 □专科医院 其它: 医院等级 级 等 其它: 单位地址 邮政编码 联系电话 医疗机构负责人 联系电话 病理科负责人 联系电话 电子邮箱 传 真 分子病理负责人 联系电话 电子邮箱 传 真 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人 申
请
项
目 请在申请的项目前打√
1、显色原位杂交; 2、荧光原位杂交; 3、基于PCR的分子病理检测 病
理
科
简
介
二、 主要人员情况
1. 分子病理室人员总体情况
职称 总计人数
6 卫生技术人员 其他 医师 护理人员 技术人员 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 学历
学位 总计人数 博士 硕士 学士/本科 专科 其他 主
要
人
员
情
况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本
专业时间 2. 分子病理室负责人简况
姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 资格证书名称及编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作
本项目专业培训(进修)情况
时间:
地点:
指导教师:
操作例数:
参与例数:
其他需说明情况:
专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
3. 主要工作人员简况A
姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 资格证书名称
及编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作
本项目专业培训(进修)情况
时间:
地点:
指导教师:
操作例数:
参与例数:
其他需说明情况:
专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
4. 主要工作人员简况B
姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 资格证书名称
及编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作
本项目专业培训(进修)情况
时间:
地点:
指教医师:
操作例数:
参与例数:
其他需说明情况:
专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
5. 主要工作人员简况C
姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 资格证书名称
及编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作
本项目专业培训(进修)情况
时间:
地点:
指导教师:
操作例数:
参与例数:
其他需说明情况:
专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
场
所
情
况 1、样本贮存区 ; 平方米。
2、标本制备区; 平方米。
3、标本扩增区; 平方米。
4、电泳检测室; 平方米。
5、
6、 总面积 平方米 专
用
设
备
情
况 名 称 型号及产地 台数 四、管理性文件
序号 文件名称 制订时间 1 《分子病理标本送检要求和管理程序》 2 《FISH实验室质量管理及控
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