内科思考肿瘤医院2015年讲座(协和20150629).pptVIP

* 国际共识会议（ICM）的分类标准，将药物性肝损害分为三型：肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型 ① ALT2倍ULN或ALT超过ULN的倍数与 ALP超过ULN的倍数的比值(R)≥5,为肝细胞型; ② ALP升高2倍ULN和R≤2,为胆汁淤积型; ③ ALT、ALP2倍ULN和2R5,为混合型。 临床分型 Benichou C. Criteria of drug-induced liver disorders. Report of an International Consensus Meeting[J].J Hepatol,1990,11:272-276. 急性：肝功能异常持续时间不超过3个月（90%） 慢性：肝功能异常持续时间超过3个月（10%） 急性 慢性 肝细胞损伤型 肝内淤胆型 混合型 亚临床型肝损伤 慢性肝炎型 慢性肝内胆汁淤积型 脂肪肝型 肝血管病变 肝纤维化和肝硬化 良恶性肿瘤 Eugene R, Michael F,Willis C.希夫肝脏病学[M].黄志强，译.北京：化学工业出版社，2004:947-948. 姚光弼，陈成伟.药物与中毒性肝病[M].上海：上海科学技术出版社，2002:88-99. Liu ZX,Kaplowitz N. Immune-mediated drug-induced liver disease[J]. Clin Liver Dis,2002,6(3):755-774. 临床分型 * 药物性肝损伤的临床表现和生化指标 临床表现：绝大多数轻症患者没有相应的临床症状，多在临床常规检查时发现血清生化指标升高而就医，病程呈自限性过程。少数患者有轻度的乏力、纳差等非特异性症状；少部分淤胆型患者以无痛性黄疸就诊。 生化指标： ⑴谷丙转氨酶（ALT）：作为肝细胞损伤标志,是导致严重DILI的一个敏感信号 ⑵谷草转氨酶（AST）：敏感性和特异性较ALT低，ALT/AST值被认为可用于排除肝外干扰因素。 ⑶碱性磷酸酶（ALP）：反应胆汁淤积性性肝损伤和重症DILI ⑷γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT,GGT）：在多数情况下与ALP的变化一致，但骨病时可以出现ALP升高而GGT正常的情况。 ⑸总胆红素（TBIL）/直接胆红素（DBIL）：TBIL较ALT、AST和ALP更能直接反映肝的功能，TBIL也是反映DILI预后和分型的重要参考指标。 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会.肿瘤药物相关性肝损伤防治专家共识（2014版） 药物性肝损伤的诊断标准 基于详细病史、血液生化检查、影像学检查和肝组织活检等之后的排除性诊断是目前诊断DILI的基本策略 诊断标准：根据Karach和Lasagna评价准则，DILI的诊断标准可以归纳为： 符合以上诊断标准前3项，或前3项中的2项加上第4项基本可诊断DILI。 1 2 3 4 用药与DILI血清学指标改变出现的时间是否存在时序关系，绝大多数肝损伤的出现在用药5～90天内 排除其他原因或混杂因素导致的肝损伤 再激发：如果患者既往有相同用药史，即二次用药后均出现类似的肝损伤表现，其中肝酶升高2倍以上是一项相关性很强的诊断依据 既往是否有该药导致肝损伤的相关报道 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会.肿瘤药物相关性肝损伤防治专家共识（2014版） 药物性肝损伤的排除标准 如果具备第3项，且具有前2项中的任何一项基本可排除DILI诊断。 不符合DILI的常见潜伏期：服药前已出现肝损伤或肝细胞型患者停药后＞15d、淤胆型或混合型停药后＞30d才发现肝损（慢代谢药物除外） 停药后肝功能异常指标未能快速恢复：其中肝细胞型DILI血清ALT峰值在30d内下降＜50%,淤胆型或混合型DILI血清ALP或TBIL峰值180d内下降＜50% 有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会.肿瘤药物相关性肝损伤防治专家共识（2014版） 确定是否需要停用可疑抗肿瘤药物和可能导致肝损伤的合并用药 改变不良生活方式,清淡饮食、戒酒、控制体重 使用抗炎、抗氧化、解毒、降酶、退黄等护肝药物 3 5 1 药物性肝损伤的治疗原则 2 积极治疗基础肝病 4 使用糖皮质激素或人工肝支持/肝移植治疗。 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会.肿瘤药物相关性肝损伤防治专家共识（2014版） 抗炎作用的药物 双环醇（百赛诺） 甘草酸铵制剂 抗氧化作用 - 水飞蓟素类 必需磷脂类 - 多烯磷脂酰胆碱 利胆药物 抗肝性脑病药物 临床常用的主要“保肝”药物 * 常用的保肝药物主要药理作用 王宇明.抗炎保肝药物的作用机制及地位[J].中华肝脏病杂志,2011,19(1):76-77. 抗炎 保肝 清除自由基抗氧化 抗炎症因子 抗肝纤维化 保护细胞膜