颅高压与脑保护-证据在何方.pptVIP

针对不同患者的麻醉镇静剂应用目的 GCS15?12 与其他重症患者的目标类似 重点是定时密切观察患者意识状态 快速苏醒药物 GCS11-9 以脑灌注为目标的程序化治疗 按需镇静镇痛方案 GCS≤8 以脑保护为主要目的 难治性高颅压：大剂量镇静剂降低脑代谢 辅助低温治疗：咪达唑仑+芬太尼+/-肌松剂 小结 重度脑损伤患者的特殊处理措施（低温、DC、麻醉），目前尚缺乏有利证据 临床处理重点在于做好基础性工作，其中恰当的镇痛镇静应列为常规内容 当应用深度麻醉处理难治性颅高压时，应密切监测患者的生命体征，做好生命支持 镇静镇痛并非脑损伤患者治疗的佐剂，应视为主要脑保护的手段之一 重度脑损伤患者的处理流程 Severe brain injury with ↑ICP (20mmHg) Surgical lesion? OR for surgical evacuation Sedation/analgesia Head of bed elevation CSF drainage Hyperosmolar therapy (mannitol + 3% saline up to osmolarity of 320mOsm/L) ICP20mmHg? Continue current management Unilateral lesion/shift? Anesthetics Hypothermia ICP20mmHg? OR for bilateral DC OR for unilateral DC Continue current management yes yes yes yes no no no no Modified from Al-Jinshi, 2011 对于脑损伤患者的镇静，我们还有很长的路要走 谢谢！ * 颅高压与脑保护What is the best evidence ? 北京天坛医院 周建新 来自IMPACT数据库：50%不良转归！ International Mission on Prognosis and Clinical Trial Design in Traumatic Brain Injury (IMPACT) database, 2011 n=1745 n=5310 n=1667 n=856 41% 25% 24% 17% 45% 44% 51% 62% Before1990 1991-1995 1996-2000 2000-2004 Mortality SD/VS/D 脑损伤患者的救治尚有待规范 143 ICUs in 69 hospitals in Greater NY area on 2007.03.15 (n=1906) Kurtz. Neurocrit Care 2011 颅脑损伤的处理常规 一线手段 颈静脉回流、维持氧合和通气、维持血容量、控制发热、控制血糖、镇静镇痛、CSF引流 二线手段 甘露醇 0.25?0.5g/kg或7.5%NaCl 2ml/kg PaCO2 30?35 mmHg (SjvO255%) 三线手段：难治性高颅压 低温 DC 麻醉 重度脑损伤救治的主要问题 临床治疗的过程目标？ 治疗措施和患者的适应症？ 不同阶段的处理重点？ CPP仍然是最多采用的临床指标 脑灌注压 CPP=MAP-ICP 脑血流量 CBF 脑代谢 O2、能量代谢 脑功能 EEG、觉醒、认知 维持脑的有氧代谢，最大限度保存有功能的脑组织，预防和治疗继发脑损伤 不同方法的降颅压效果 0 5 10 15 20 25 30 过度通气 甘露醇 巴比妥 低温 高张盐水 CSF 引流 DC Method ICP decrease 降低ICP，从而减少继发脑损伤 纳入和排除标准 Inclusions Diffuse, non-penetrating, brain injury GCS 3-8 Age 15-60 0-72hrs post injury Optimized standard therapies Ideally EVD Spontaneous refractory ICP Exclusions GCS 3 + F/D pupils Mass lesions (EDH/SDH/ICH) No chance of survival Penetrating neurotrauma 试验流程 两组患者死亡率相当，但存活患者中，接受DC的神经系统转归不良 主要问题 2组患者基线不均 DC组瞳孔散大发生率明显高于对照组 抢救措施：对照组中有18%的患者接受DC 排除了血肿清除患