临床营养常见问题.pptVIP

营养大餐该如何点菜？（处方常见问题商榷） 普外科 刘建伟 06-04-14 男性,65岁，身高175cm,体重50kg;厌食、消瘦、进行性黄疸一月，发热、呕吐三天入院。体检：中度失水，皮肤深度黄染，中量腹水；WBC 15×109/L, Na 120mmol/L, K 3.3 mmol/L,直胆136umol/L.Alb 25g/L.诊断:胰头癌并胆道感染 处方一 5%GNS 500ml iv drip 头孢呋辛 2.0 q12h 20%人血白蛋白100ml iv qd 10%Glucose 500ml iv drip Vit.K1 200mg q12h 10%Intralipid500ml iv drip vit.c 1.0 q12h 5%复方氨基酸 500ml iv drip 10%Pot.chloride20ml q12h 处方二 N S 40ml iv 头孢曲松钠 2.0 q12h 0.4%替硝唑 100ml iv drip bid 20%人血白蛋白 100ml iv drip qd 10% Glucos 1000ml 5% G N S 1000ml 三升袋 10% Intralipid 500ml iv drip 5%复方氨基酸500ml qd 10%Pot.chloride 40ml 维他利匹特 10ml 此例特点 不能进食或者进食极少 中度失水 低钠、低钾血症 中度营养不良 肝功能不全 感染应激 肿瘤生长活跃，高代谢 机体免疫功能受损 如何选择营养液?如何输注营养液？如何保护肝功能？如何补充蛋白质？如何提高免疫力？ 静脉营养支持的能量与蛋白质需要量 本例营养液的组成？中度应激 按30Kcal/kg.d补充热能， NPC:N=30:0.25．每天应补充1500Kcal，N12.5g非蛋白热卡由葡萄糖和脂肪乳各提供50%。 糖150g(600Kcal);脂肪50g(450Kcal);氨基酸25g。 不能满足能量需要，将分解氨基酸和白蛋白产能，加重肝和肾的负担。 如何选择营养液?如何输注营养液？如何保护肝功能？如何补充蛋白质？如何提高免疫力？ 营养液输注方法 各种制剂分别滴注根本无法保证能量的合理应用,不是营养支持的基本方法 全合一(TNA)营养液的稳定性影响疗效和安全，PH≤5.0，脂肪乳即丧失稳定性(葡萄糖液呈弱酸性；氨基酸弱碱性，两者的容量应相当）。 处方二中葡萄糖:氨基酸=2000:500 (4:1)PH5.0! 脂肪乳分子将极不稳定 TNA配置顺序 ①将电解质溶液分别加入葡萄糖和氨基酸液内； ②将水溶性维生素加入葡萄糖液内； ③将脂溶性维生素加入脂肪乳内； ④将葡萄糖液和氨基酸液混入3L营养袋内 ⑤最后把脂肪乳液缓缓混入3L营养袋内。 如何选择营养液?如何输注营养液？如何保护肝功能？如何补充蛋白质？如何提高免疫力？ 肝功受损必然影响糖代谢 肝功能受损时糖代谢异常80%，存在胰岛素抵抗，必需提供外源胰岛素1u/4~6g糖. 血糖高转换为脂肪沉积在肝内加重肝损害. CO2产生过多，加重呼吸肌负荷。 糖180~200g/d,其余能量由脂肪乳提供。 本例两处方中都没有加入胰岛素，有高血糖危险。 脂肪乳的合理应用 本例两处方所用都是10% LCT 500ml（本院有10% 和20% MCT/LCT 250ml）。 LCT提供人体必需脂肪酸，但肝功能受损时代谢清除率降低。胆红素51mmol/L时LCT供应≤1g/(kg.d) . MCT体内代谢迅速，清除速率约一倍于LCT,且不需要肉毒碱携带便能直接进入线粒体进行β氧化；对胆红素代谢干扰小。 MCT是肝病的理想脂肪能源，节约必需脂肪酸。 中长链脂肪乳(LCT:MCT=1:1)主要适用：中度以上应激(感染、创伤)、肺功能障碍以及肝功能不全病人。 如何选择营养液?如何输注营养液？如何保护肝功能？如何补充蛋白质？如何提高免疫力？ 氮的需要量及配比 (葡萄糖4g/kg;脂肪1.5g/kg;氨基酸1.5g/kg，NPC:N=30:0.25) 正常人氮平衡0.11~0.16g/(kg.d). 1g 氮=6.25g蛋白质(100g蛋白质=16g氮) 正常成人每日蛋白质需要量约40~60g。 氨基酸是肠外营养的基石(building blocks),维持细胞结构、产生消化酶、激素和血浆蛋白。 血浆、白蛋白必须分解为氨基酸才能参与蛋白合成代谢 本例病人每天需要补充氨基酸75g