难治白血病治疗成都教材.ppt

难治性白血病治疗 上海交通大学附属第一人民医院血液科 王椿 难治性白血病诊断标准 经标准方案足量治疗2个疗程无效的初治病例 CR后经过巩固强化治疗，在6个月内首次复发 在6个月后复发但经常规治疗无效者 再次或多次复发者 髓外白血病持续存在 难治性白血病的主要原因 白血病细胞对化疗药物产生耐受 原发耐药：化疗之前即存在 继发耐药：反复化疗诱导白血病细胞产生耐药 正常造血干细胞功能衰竭 难治性白血病的治疗原则 常用的方法 使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案 中、大剂量化疗 临床试验 异基因造血干细胞移植 使用耐药逆转剂 新的靶向治疗药物或生物治疗 难治性AML患者的治疗选择 大剂量Ara-C再诱导治疗 中剂量Ara-C为基础的方案（FLAG或联合蒽环、蒽醌类药物）再诱导治疗 二线药物再诱导治疗 临床试验 异基因造血干细胞移植（二线方案获得CR后再移植或直接移植） 二线治疗方案 FLAG CAG HAE FLAG 氟达拉滨（Flud）： 30mg/m2 ，D1-5 阿糖胞苷（Ara-c）： 1-2g/m2，Flud用后4h使用，持续静滴3h，D1-5 G-CSF（惠尔血）： 150um，q12h, D0-5 CAG 阿糖胞苷（Ara-c）： 10 mg/m2，iH，q12h，D1-14 阿克拉霉素（Acla）： 20 mg/d ，iv，D1-4 G-CSF （惠尔血）： 150um，q12h, D1-14 HAE 高三尖杉脂碱（H）： 3 mg/d ，D1-7 阿糖胞苷（Ara-c）： 100-200 mg/m2，D1-7 依托泊甙（E）： 100 mg，D1-5 难治性患者再诱导治疗后怎么办？ 获得CR者：生存期短、预后差 未获得CR者 异基因造血干细胞移植是拯救这些白血病患者生命的唯一希望。 减低剂量预处理的异基因造血干细胞移植治疗难治性白血病 骨髓移植作为一种治疗手段 70年代后期 西雅图BMT中心对在第一次完全缓解期或早期复发的白血病患者进行BMT，证实BMT可以显著提高总体生存期。 80～90年代 许多中心应用BMT治疗各种难治性恶性疾病和非恶性疾病，除免疫缺陷疾病外，开始用于再障，然后使重型地中海贫血、镰状细胞病得以治愈。 难治性AL的治疗 Allo-SCT是唯一可能治愈的方法 传统观点认为移植的时机应选在完全缓解期进行，或主张对复发的难治性白血病患者采用超强的移植预处理方案以最大限度的杀伤肿瘤细胞。 传统移植的预处理作用： 1.最大限度杀伤肿瘤细胞，期望将肿瘤细胞清除 2.彻底的免疫清除确保供者细胞植入 Two-Year Probability of TRM，RI， LFS and OS in Patients With AML in Advanced Disease——date from European Group for Blood and Marrow  Transplantation Registry (224 centers, 1994~2000) 非清髓造血干细胞移植的理论基础 充分的免疫抑制（而不是骨髓抑制）能够保证供者细胞植入,故可用减低剂量的预处理方案 移植物和供者淋巴细胞输注具有抗白血病效应,能够逐步清除患者体内微小残留病变,使患者获得长期生存 提高了患者的耐受性，降低了移植相关死亡率，提高了患者的长期生存率。 NST治疗未缓解期急性髓系白血病 Long-term Survival in Refractory Acute Myeloid Leukemia After Sequential Treatment With Chemotherapy and Reduced-intensity Conditioning for Allogeneic Stem Cell Transplantation. －Schmid C, Schleuning M, Schwerdtfeger R et al. Blood. 2006 Aug 1;108(3):1092-9.  103例难治复发白血病，包括10例自体移植后复发，平均年龄51.8岁。 预处理前控制白血病进展 AraC 20 mg/m2 /d iH， 14d fludarabine 30 mg/m2 d–12 ~ –9 Ara-C 2 g/m2 d–12 ~ –9 amsacrine 100 mg/m2 d–12 ~ –9 TBI 4Gy d –5 CTX 40~ 60 mg/kg d–4 ~ –