胆道疾病的诊断和治疗5.pptVIP

左右肝管在肝门处Y形汇合成肝总管，肝总管长度与胆囊管汇入肝总管位置的高低有关，一般长约3~5cm 胆囊为囊样器官，分底、体、颈、管四部分 胆囊的血供主要来自胆囊动脉，其75% ~90%来自肝右动脉，常有变异 胆囊底为盲端，易因缺血而坏死穿孔 胆囊体为胆囊的大部分，与肝相连 胆囊颈是位于胆囊体与胆囊管之间的狭窄部分，呈漏斗状，称Hartmann袋，胆囊结石可嵌于此处造成胆囊管梗阻 胆囊管是肝总管与胆总管的分界点，内壁有4~10个螺旋状粘膜皱襞，称Heister瓣 胆囊三角（Calot triangle）是由胆囊管、肝总管和肝下缘围成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结及副右肝管在此三角区经过，是胆道手术，尤其胆囊切除术易发生误伤的危险区域 胆总管(common bile duct) 起自胆囊管与肝总管汇合点，至十二指肠乳头止。胆总管全长约4- 8cm，直径0.6～0.8cm，分为四段： ①十二指肠上段，位于肝十二指肠韧带的右前缘； ②十二指肠后段； ③胰腺段，此段实际上位于胰腺组织内，是胰头癌侵及胆总管造成梗阻性黄疸的好发部位； ④十二指肠肠壁内段 胆总管进入十二指肠前扩大成壶腹，称Vater壶腹（ampulla of Vater）。壶腹癌发生在此处，是胆总管下段梗阻的另一常见部位 胆总管在十二指肠壁内段和壶腹部其外层均有环行和纵行平滑肌纤维围绕，包括胰管括约肌，统称为Oddi括约肌（sphincter of Oddi），在控制胆管开口和防止返流方面起重要作用 胆囊和肝外胆管的解剖变异 胆囊和肝外胆管的胚胎来自前肠和中肠的内胚层部分，胚胎发育过程中的异常是可能发生的。因此，其解剖异常的发生率较高，达50%左右 (1)胆囊异常：包括异位胆囊、多胆囊、胆囊缺如，最常见为肝内胆囊。胆囊以系膜与肝相连被称为系膜胆囊(floating gallbladder)。 (2)胆囊管与肝总管汇合异常：最常见的异常为胆囊管与肝总管伴行一段距离(占25％) 。 (3)约90％副肝管走行在Calot三角内 (4)先天性胆道闭锁和先天性胆管囊状扩张 (5)胆囊动脉可来自副肝右动脉，肝固有动脉、肝中动脉、肝左动脉，胃十二指肠动脉 X线检查 超声诊断 CT 经皮经肝胆道造影（PTC）和经皮经肝胆道引流(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD) 经内窥镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cho1angiopancreatograpy，ERCP) 磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP) 内窥镜超声检查（endoscopic ultrasonography，EUS） 胆道闪烁成像(biliary scintgraphy) 胆道镜检查(choledochoscopy) 术中或术后胆道造影 X线检查 腹部立位平片对胆道系统疾病的诊断价值有限 仅少数(15％～20％)病人的胆结石含钙量较高，腹平片可见肝胆区不透光结石影 显示部分或整个胆囊不透光，称为瓷胆囊(porcelain gallbladder) 超声诊断 术前超声诊断胆囊结石、胆囊息肉样病变、急、慢性胆囊炎及胆囊癌等病变， 诊断准确率可达95％～98%以上 超声探查肝内、外胆管有无扩张( l0mm)，可判定胆道梗阻部位及原因 超声诊断具有无创、简便易行、可多次重复检查、价格适中、准确率高等优点 术中B超检查可进一步提高肝胆疾病的诊断率 胆囊结石的典型声像图为强回声团伴声影(acoustic shadow) 、随体位改变、可移动。 CT 可显示肝胆系统不同水平、不同层面的图像 诊断胆结石不如超声，但能提供胆道扩张的范围，梗阻的部位，胆囊、胆管及胰腺肿块等。 经皮经肝胆道造影（PTC）和经皮经肝胆道引流（PTBD） PTC是用细针在X线或超声介导下，穿刺肝内扩张胆管并注入造影剂，可显示梗阻近端胆道，以便判断梗阻的部位和原因 此方法属有创性，当胆道内压增高时，PTC后可发生胆汁漏、腹膜炎。近年来已不常使用 PTBD是在PTC基础上，借助导丝向扩张的肝内胆管置入导管减压并引流胆道，既可达到诊断目的，又可术前减黄；对不能手术的梗阻性黄疸病人还可作为永久性治疗措施 X线下PTC胆道肿瘤影像 ERCP(经内窥镜逆行性胰胆管造影) 可观察十二指肠有无占位病变，十二指肠乳头有无菜花样肿物，并可活检， 插管后注入造影剂使胆管和胰管显影，可显示梗阻的部位和病因 也可经内镜行括约胆切开(EST)，或向胆管内插入支架管(stent)以便引流胆汁 MR