低钠血症协和说课.ppt

低钠血症: 鉴别诊断 北京协和医院 杜 斌 低钠血症: 病例1 58岁男性多发骨髓瘤患者, 主诉腰背疼痛. 血液生化检查结果如下: Na 130 mmol/L K 4.9 mmol/L Cr 135 ?mol/L BUN 18 mmol/L Pro 110 g/L Alb 30 g/L 为确定低钠血症的原因, 应进行什么检查? 低钠血症: 病例2 73岁男性抽搐发作. 血液生化结果如下: Na 104 mmol/L K 4.1 mmol/L Cr 114 ?mol/L BUN 15 mmol/L Sosm 234 mOsm/L Uosm 245 mOsm/L NaU 78 mmol/L 诊断为何? 正常人体内钠的分布(BWt = 70 kg) 低钠血症: 定义 血清钠浓度 136 mmol/L 低钠血症: 患病率 低钠血症: 重要性 最常见的电解质紊乱 急性严重低钠血症显著增加罹患率及病死率 轻度低钠血症在治疗过程中仍可进展 具有多种基础疾病的低钠血症患者病死率极高 过快纠正低钠血症可能引起神经系统异常及死亡 低钠血症: 鉴别诊断 生理学: 血浆渗透压 低钠血症: 血浆渗透压 低钠血症: 鉴别诊断 低钠血症: 鉴别诊断 易位性低钠血症: 血浆渗透压 Osm = 2 x [Na+] + [BUN] / 2.8 + [Glu] / 18 Osm = 2 x [Na+] + [BUN] / 2.8 + [Glu] / 18 + [X] 易位性低钠血症(Translocational Hyponatremia) 局限于细胞外液中的溶质促使水从细胞内转移至细胞外液. 例如: 高血糖 高张甘露醇的潴留 血清渗透压及张性升高, 张性的增加导致细胞脱水 易位性低钠血症: ICF vs. ECF 易位性低钠血症 血糖每增加100 mg/dl (5.6 mmol/L) 血清渗透压增加? 2.0 mOsm/kg 血钠降低? 1.6 mmol/L 高张甘露醇潴留 肾功能不全 低钠血症: 鉴别诊断 假性低钠血症: 血浆成分 假性低钠血症: 血浆成分 如果血浆中固体相显著增加, 将出现假性低钠血症 高脂血症(hyperlipidemia) 高蛋白血症(hyperparaproteinemia) 假性低钠血症: 常见原因 高甘油三酯血症 [ 1500 mg/dL (17 mmol/L)] 糖尿病 阻塞性肝脏疾病 肾病综合征 急性胰腺炎 家族性高甘油三酯血症 高蛋白血症 [ 10 g/dL (100 g/L)] 副蛋白血症 多发骨髓瘤 大量应用静脉丙球 血钠的实验室测定 火焰光度计(flame photometry) 1980年前后常规测定血钠的唯一方法 采用稀释的血浆或血清标本 离子特异性电极(ion-specific electrode) 间接离子特异性电极: 稀释标本 直接离子特异性电极: 未经稀释标本 血钠的实验室测定及结果表达 血钠单位: mmol/L血浆 钠仅存在于血浆的水相中 血浆水相中钠的浓度 = 有生理意义的指标 例如 钠浓度140 mmol/L 水相占血浆总容量的93% 血浆水相中具有生理意义的钠浓度 = 140 x (100 / 93) = 150 mmol/L 血钠的实验室测定及结果表达 血浆中水相容量保持恒定 血钠浓度与血浆水相钠浓度的差异可以忽略 例外情况: 血浆水含量改变, 或 测定前标本被稀释 低钠血症: 血浆中固相成分的影响 低钠血症: 血钠的测定方法(Clin. Chem. 31: 482-5, 1985) 血钠的实验室测定 间接离子选择性电极法 北京协和医院 北京同仁医院 北京复兴医院 北京大学第三医院 假性低钠血症: 校正方法 血浆水% = 99.1 – (1.03 x 脂肪浓度 g/L) – (0.73 x 蛋白浓度 g/L) 假性低钠血症: 鉴别诊断 低钠血症: 鉴别诊断 低钠血症: 鉴别诊断 生理学: 血钠浓度 低钠血症: 病因 总体水增加: 病因 水摄入增加 须摄入 20 L/d以克服肾脏清除自由水的能力 肾脏清除水的能力降低 低钠血症: 鉴别诊断 容量状态的评价 对于确定初始治疗非常重要 限液 vs. 输液 病史 腹泻, 呕吐, 口渴, 多尿 护理记录 每日体重, 出入量 体格检查 体位性低血压, 颈静脉, 外周水肿, 腹水 低钠血症: 鉴别诊断 容量状态的评价 细胞外液容量增加 外周水肿或腹水(提示总体钠增多) 细胞外液容量减少 循环功能障碍(如体位性低血压或心动过速) 无水肿 细胞外液容量正常 低渗性低钠血症: 鉴别诊断 细胞外液容量增加 充血性心力衰竭, 肝硬化 细胞外液容量正常 SIADH, 神经性多饮 细胞外液容量减少 肾性(利尿剂, 醛固酮缺乏)