糖尿病诊治新进展绪论.ppt

* 正常情况下（右图）静脉持续稳定滴入葡萄糖后，血浆胰岛素浓度的变化为双相变化。在葡萄糖滴入体内的2-5分钟出现血浆胰岛素的迅速升高，但持续时间很短，约10分钟，随后再次出现血浆胰岛素水平缓慢升高，再次升高的血浆胰岛素水平随着静脉内葡萄糖的持续滴入可以维持很长一段时间。血浆胰岛素水平前者升高被称为胰岛素分泌第一时相，后者被称为胰岛素分泌第二时相。 对于2型糖尿病病人胰岛素分泌缺陷表现为以下三个方面：1）对于静脉内滴入葡萄糖引起血糖浓度的快速变化反应减弱；2）第一时相反应减弱或消失，它的减弱或消失造成餐后血糖峰值更高；3）第二时相分泌延迟。在第二时相胰岛素分泌相对不足是相对于当时较高的血糖而言，它不足以将血糖降至正常，到晚期β细胞功能衰竭出现胰岛素分泌的绝对不足，经历了由部分代偿到失代偿。对于2型糖尿病病人而言第二时相分泌延迟还是餐前低血糖发生的原因。 * 有 关 糖 尿 病 的 病 因 ， 很 多 研 究 者 一 直 在 探 索 中 ， 大 量 研 究 显 示 ： 胰 岛 素 抵 抗 是 引 起 2型 糖 尿 病 及 其 心 血 管 病 变 发 生 的 土 壤 ， 但 存 在 有 胰 岛 素 抵 抗 的 个 体 ， 如 IGT者 可 在 很 长 一 段 时 间 内 不 转 变 成 为 2型 糖 尿 病 ， 主 要 因 为 B细 胞 有 较 大 的 代 偿 能 力 ， 可 分 泌 出 较 多 的 胰 岛 素 ， 使 血 糖 水 平 维 持 在 一 个 较 为 严 格 的 范 围 内 ， 而 未 能 引 起 2型 糖 尿 病 的 发 生 ， 但 当 B细 胞 代 偿 能 力 下 降 ， 不 能 代 偿 胰 岛 素 抵 抗 时 ， 即 异 常 的 胰 岛 素 分 泌 模 式 出 现 ， 才 会 导 致 2型 糖 尿 病 的 发 生 。 早 在 80年 代 ， Polonsky 等 学 者 就 指 出 ： 2型 糖 尿 病 是 和 进 餐 相 关 的 疾 病 ， 餐 时 胰 岛 素 分 泌 模 式 的 异 常 导 致 餐 后 高 血 糖 ， 引 发 糖 尿 病 。 如 图 所 示 ： 2型 糖 尿 病 患 者 在 基 础 状 态 的 胰 岛 素 分 泌 与健康 对 照 者 相 同 ， 而 进 餐 后 分 泌 延 迟 ， 且 达 不 到 峰 值 ， 两 餐 间 又 无 法 恢 复 到 基 础 状 态 ， 从 而 出 现 餐 后 高 血 糖， 餐 后 高 血 糖 将 引 起 糖 尿 病 各 种 并 发 症 特 别 是 心 血 管 病 变 发 生 的 显 著 增 加 ， 因 此 控 制 餐 后 高 血 糖 ， 纠 正 异 常 的 胰 岛 素 分 泌 模 式 就 成 为 2型 糖 尿 病 治 疗 的 关 键 所 在 。 * 高血糖的症状： 高血糖的定义是人为的，血糖比正常上限稍高时，未必有明显不适，随着血糖值升高，出现症状的可能性增加，但有个体差异。 典型的三多一少症状：多尿、多饮、多食和体重下降。高血糖引起尿糖升高，出现渗透性利尿；血浆渗透压升高刺激口渴中枢，引起多饮；细胞不能充分利用血糖，身体缺少能量补充，引起饥饿和摄食增多；身体能量储备逐渐消耗，引起体重下降。 其余非典型症状：如视物模糊可能是视网膜黄斑病变或白内障；皮肤干燥、搔痒，伤口不易愈合可能是局部营养差，也可能是有早期的周围神经病变；还有牙龈发炎、泌尿系感染（尿频、尿急、尿痛）和小便发粘等症状。 * 糖尿病的治疗——五驾马车： 糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 血糖监测 * 什么样的病人应使用胰岛素: 1型糖尿病患者 2型患者有以下情况 口服药控制不佳 有糖尿病并发症 肝、肾功能不全 妊娠期、哺乳期妇女 消瘦、体重在理想体重的90%以下 非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或 反复出现酮症 合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态 患者同时使用糖皮质激素 有严重胃肠道疾患 * 胰岛素的研发经历了两次飞跃， 一次从动物胰岛素到人胰岛素的飞跃，第二次，从人胰岛素到胰岛素类似物的飞跃， 人胰岛素好，而胰岛素类似物更好，为什么现在胰岛素治疗的整体趋势是应用胰岛素类似物？ 正常人一旦进食，机体立即分泌胰岛素直接入血，并且直接进入门静脉入肝脏，直接抑制肝糖原输出。此胰岛素的分泌过程与血糖升高过程同步，因而良好控制血糖。而人胰岛素尽管与人体自身胰岛素分子结构完全一样，但因为是从皮下注射，需要经历从体外六聚体的形式解体后缓慢吸收入血的过程，入血后还需要到达相应的组织才能发挥作用，不能立即抑制肝糖原输出，无法模拟正常的胰岛素分泌模式。这样人胰岛素治疗需要提前半小时注射，否则会影响降糖效果，胰岛素用量大并加大后期低血糖的发生率。