第12章 病案管理.pptVIP

第12章 病案管理技术 学 习 目 标 1. 简述:病案记录的重要性； 2. 叙述: 医疗护理文件的书写原则和要求 3. 说出:病历排列顺序和保管要求 4. 根据给出的资料，能够准确绘制体温单中的各项内容 5. 阐述:医嘱包括的内容及处理方法 6. 举例说明:长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱 7. 正确说出:医嘱处理的注意事项;特别护理记录单的内容及记录方法 8. 叙述：护理交班的内容及书写要求、护理病历的组成 9. 学会：各种护理文件的书写和医嘱的处理 第1节 病案的书写和保管要求 病案是病人就医的全部医疗、护理记录，是医院和病人的重要档案资料，也是医学教育、研究、管理和有关法律事务的重要资料。 第1节 病案的书写和保管要求 三、病案的管理 （一）病案的排列 （二）病案的保管 第2节 医疗护理文件书写要求 一、体温单 体温单（见表12-1、12-2）记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重、药物过敏等。 二、医嘱单 医嘱（physicians order）（表12-3，12-4）。是医生根据病人病情的需要，拟订检查、治疗、用药和护理等计划的书面嘱咐，由医护人员共同执行。也是护士处理和执行医嘱的依据。 表12-4 临时医嘱单 姓名 王英 科别