11.特种设备—电梯安全检验申请表.docVIP

南京市电梯安全检验申请表（III） ——曳引与强制驱动电梯 开工编号： 约检日期： 检测费： 使用单位：（章） 注册编号（档案号）： 使用单位地址 区(县) 安全管理部门 安全管理人员 联 系 电 话 邮 政 编 码 制造单位 设备使用地点 安装/改造/大修单位（章） 维修单位（章） 联 系 人 联 系 人 联 系 电 话 联 系 电 话 设备主要技术参数 电梯型号 出厂编号 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层 站 数 层 站 控制方式 曳引机型号 曳引机编号 设备内部编号 使用单位需提供的资料 1.使用登记资料。2.安全技术档案。3.以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等。4.与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同。5.按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。新安装电梯的监督检验进行试验时查验(3)、(4)、(5)项，以及(2)项中所需记录表格制定情况（如试验时使用单位尚未确定，应当由安装单位提供(2)、(