五险一金知识宣传(月日调整)讲义.pptVIP

一、社保基础知识 二、各险种具体详解 二、职工基本医疗保险 例：某参保人员的户籍在绍兴县，在绍兴县没有参加过养老保险，但他先在上海参保缴费10年，后在四川缴了5年，那么根据第四条规定，应把四川的5年转到上海，在上海办理退休手续。如果说他在上海参保缴费缴了9年，那么他在上海的养老保险关系和四川的养老关系一并转到户籍所在地绍兴县。   (一）享受医疗保险待遇条件 1、在职职工参保次月享受医疗保险待遇。 2、灵活就业人员首次参保或中断后续保的，须参保满3个月后再享受医保。 3、退休人员退休时视作缴费年限和实际缴费年限累计须满20年。 （二）列入医保统筹金支付范围 普通门诊、特殊病种门诊和住院时发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以内。 自费费用：指不列入医保范围、规定个人负担的项目费用。如《目录》外药品、诊疗项目和伙食费，空调费，中药煎药费等。 自理（负）费用：指虽列入医保范围，但规定由个人负担一定比例的费用。如乙类药品、检查、治疗中按比例自理部分，床位费超过标准以上部分，材料费中超过限额部分，转外就医个人承担部分等。 自付费用：指列入医保范围，但规定由个人负担的起付标准和报销时个人按比例负担的部分。 (三）不纳入医保基金支付范围 1、应当从工伤保险基金中支付的； 2、应当由第三人负担的； 3、应当由公共卫生负担的； 4、在境外就医的。 （四）个人账户金的使用范围 1、在医保定点药店购药发生的政策内费用按规定由个人账户余额支付； 2、在定点医疗机构门诊发生的医疗费，也可以由个人账户余额支付。 （五）门诊医疗待遇 在定点医疗机构发生的政策范围内费用，起付标准400元以上至5000元以下部分： 1、医疗卫生机构医疗，在职职工报销70%，退休人员报销80%； 2、其他定点医疗机构医疗，在职职工报销60%，退休人员报销70%。 3、特殊病种门诊医疗费用报销单列，不列入本门诊报销范围。 （六）如何就医、购药 参保人员必须随带医疗保险卡，在定点医疗机构刷卡就医，也可到定点零售药店刷卡购药（处方药须凭定点医疗机构开具的处方）。 （七）申请转外就医 医保病人到市内定点医疗机构以外就医，由本县定点医院（二级以上）的副主任以上职称经治医生提出转外就医意见，填写《绍兴县城镇职工（居民）基本医疗保险转外地诊治核准表》，一式二份，经医院同意盖章，随带相关病历资料和社会保障卡就医。 （八）转外就医费用处理 参保人员经同意转外就医或临时外出突发疾病急诊，其符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人按以下比例自负，特约定点医疗机构5%、非特约定点医疗机构15%，再按规定进行结算。 （九）异地安置就医手续办理 参保人员常驻外地（三个月以上）和退休人员异地居住（安置），凭单位证明或暂住证原（复）件，填写《绍兴县基本医疗保险异地安置人员就医申请表》，选择三家居住地医保定点医院作为异地就医的医院，签章确认后，到本局办理。 （十）医疗费用报销 凭《转外地诊治核准表》或《异地安置申请表》，医院门诊发票或住院发票，完整的用药、材料、诊疗明细清单，出院小结，相关检查资料、《医保手册》、《社会保障卡》办理报销手续 （十一）社会保障卡挂失补办 　 社会保障卡遗失，需及时打12333挂失，并到社会保障卡窗口填写《挂失申请表》，挂失期为7天，挂失期满后补办新卡。 三、工伤保险 　 （一）享受工伤保险待遇条件 1、受伤前已参加工伤保险；　 2、在工作时间和工伤场所内，因工作原因受到事故伤害的; 3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的; 4、患职业病的; 5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的; 6、在上下班途中，受到非本人主要责任的机动车造成的交通事故(要当场报警，需交警部门出具的责任认定书）。 7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 （二）工伤保险待遇 1、住院治疗工伤的伙食补助费、交通费、食宿费用；（本市范围内的住院伙食补助费标准为每人每天15元。经医疗机构出具证明，报工伤保险经办机构同意，工伤职工到绍兴市外就医所需的交通、食宿费用标准参照当地有关行政机关和事业单位工作人员差旅费开支规定执行。） 2、停工留薪期间工资福利待遇； 3、经劳动能力鉴定委员会确认需要护理的，按月支付生活护理费； 4、经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装辅助器具； 5、经劳动能力鉴定委员会确认为1至10