浅谈中医住院病历应体现中医特色.pptVIP

“备”则“倍” 有准备、有规划的人生更精彩！ 中医住院病历应如何体现中医特色 MM 建国以来，中医主管部门对中医病历的标准化作了积极的探索，取得了很大的成绩。2002年8月卫生部和国家中医药管理局制定 的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》纠正了旧规范的诸多不足，强调了中、西医接轨，体现了病历的完整性，系统性、科学性和法律性原则，就如何在中医住院病历中体现中医特色谈一些看法，仅供参考。 四个方面 1.中医病历要尽量运用中医术语 2.详细的望、闻、问、切是准确辨证的基础 3.辨病辨证依据的阐述是中医特色之轴心 4.中医治疗是中医特色最重要部分 目录 一、中医病历要尽量运用中医术语 中医病历必须体现中医特色，概括地说，要求详细而准确地、全面又有重点地，就四诊、八纲及具体辨证方法的需要，记录所搜集的资料，进一步加以综合分析，得出辨证（辨病）的结论，再系统地从理、法、方、药几方面进行论治处理。 返回目录 不管病历书写规范如何变动，中医病历要体现中医特色就离不开中医理论的指导及中医术语的运用。 新规范在第一章基本要求中首先提出“病历书写应当使用中文和医学术语”，其后也有“中医术语的使用依照有关标准、规范执行”，但笔者发现，基层中医院很多中医师在书写中医住院病历时过多地运用了现代医学症状、体征描述而忽视中医术语的应用。 例如：发热病人不记录伴不伴有恶寒、恶风以及轻重、出汗情况，也不分是壮热、潮热，身热不扬、寒热往来，恶寒记为畏寒；对“胃络痛、胃疡、胆石、肠痈”的疼痛部位的描述直接记录为上腹部、右上腹、右下腹疼痛，疼痛也不分喜按还是拒按。 中医病历中医内容减少、中医特色淡化的最主要原因还是中医师尤其是年轻中医师中医基本功不扎实，怀疑中医的疗效而轻视中医，工作敷衍，其次是因为在当前医疗环境下过分强调病历的法律效应而使医生们过多的采用西医描述，注重西医的内容。 中医病历从症状描述开始就应尽量运用中医术语，因为中医术语含有丰富的甚至是特异性的中医辨证信息，如口甜、口苦、自汗、盗汗、渴喜热饮、渴不多饮，饥不欲食、爪甲不荣、面红如妆、两颧潮红、头重如裹、头脑空痛、腰脊酸软、得冷痛减等。 但如西医术语提供的信息对辨病更可靠、更科学则可结合运用现代医学术语，如胸骨后压榨性憋闷疼痛、柏油样大便、酱油色尿，以及体格检查、实验室检查结果的描述等。 另外，中医师要注意文学修养，在掌握扎实中医理论的基础上多吸取历代中医病案的文学表达精华，以丰富病历的内涵。 二、详细的望、闻、问、切是准确辨证的基础 按照1997年《中医临床诊疗术语疾病部分》的中医疾病诊断国家标准，中医辨病对绝大部分中医师来说已不成问题（部分病名参照了西医的标准），但辨证的准确率参差不齐，主要的原因是临床医师不注重全面的望、闻、问、切四诊。 返回目录 根据四诊合参的原则，辨证不能只凭个别症状或征象，必须结合望、闻、问、切四诊资料，才能辨证准确。 在这方面存在的问题是： ①不注重中医的“十问”。 ②望、闻、切不搜集与主症有关的重要信息。 ①不注重中医的“十问” 有些医生认为患者口干与否、欲不欲饮、出汗与否以及大小便情况与主症相比无关紧要，以至于不询问就写上“二便调”。对内科就诊女患者不问月经史，不知月经是反映体内气血状况的最客观的征象，不注重患者的饮食习惯、情志状态、特殊嗜好、居住环境等因素，从而导致辨证依据缺乏。 点我返回 新规范要求在体格检查的一般情况中记录中医的神色、形态、语声、气 息、舌苔、脉象等，临床医生要主动搜集、记录与主症有关的望、闻、切诊的重要内容，以丰富四诊的信息。 点我返回 ②望、闻、切不搜集与主症有关的重要信息 如黄疸要描述黄色是鲜明如橘子色还是晦暗如烟熏，这有助于阳黄或阴黄的辨证。咳嗽声音对辨证也有提示作用，咳声紧闷多属寒湿，咳声清脆多属燥热，咳嗽无力、咳声低微属于肺虚。 至于舌苔、脉象，历来为中医诊病、辨证之独特方法，但一些年轻中医过度地依赖现代医学的诊查手段而对舌诊、脉诊重视不够，病历中常有主观臆断、随意杜撰现象。 三、辨病辨证依据的阐述是中医特色之轴心 2000年后中医住院病案规范与既往的显著不同点是将过去的“四诊摘要”与“辨证分析”合并而精简成“辨病辨证依据”。 返回目录 记录要求为“汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据”，没有具体的书写模式及范例，各家医院、每个医生具体书写起来就或简或详，反映的思维能力、辨证水平也或低或高。 中医四诊基础上的辨病、辨证依据的阐述，对进一步施治起着决定性的指导作用，因此它是整个病历中医特色的轴心，是中医病历的精华所在，其内容应尽量包含中医的病因、病机、病位、病性，病情复杂者应有标本缓急的分析，并要有类病或类证的鉴别。 如西医诊断为“扩张性心肌病