重型颅脑损伤的监护与治疗资料.pptVIP

定 义 重型颅脑损伤是指格拉斯哥昏迷评分(GCS）3-8分，伤后昏 迷或者再昏迷在6小时以上或伤后24小时内意识恶化再次昏 迷6小时以上者。 监测项目 生命体征、出入量 GCS评分、意识状态、瞳孔变化、锥体束征 CT、MRI、PET-CT、颅内压、脑灌注压、脑温 生命体征：如血常规、肝肾功能、电解质及血糖等 CT、MRI、PET-CT的优缺点 CT是颅脑损伤监测的首选检查 CT不仅能发现损伤的部位和范围，还能动态观察病情的发展 和转归。但对于等密度病变、颅底、颅顶及体积较小的病变容易遗漏 MRI可以弥补以上缺点，但费时，对颅骨及急性期血肿显示不及CT PET-CT可了解脑血流及脑组织葡萄糖、蛋白质的代谢和脑耗氧情况，具有准确、分辨率高的优点，但价格昂贵、检查费时、设备不普及 颅内压监测 颅内压增高的后果：可造成继发性脑灌注压降低、脑 血流量减少、脑实质缺血缺氧，以上结果进一步加重 脑水肿，甚至脑疝形成。 所以有效干预颅内压的增高，维持适当的脑灌注压是 治疗重型颅脑损伤的重要环节之一. 颅内压的监测方法 腰椎穿刺 脑室内监测 有创 脑实质内监测 蛛网膜下腔监测 硬膜下或硬膜外监测 脑室内监测为金指标 无创监测包括：CT、MRI、视神经鞘直径、视网膜静脉压或动脉 压。 与有创相比较，无创监测技术是未来研究的方向。 颅高压的分级 正常值 6~15mmHg（不需脱水） 轻度升高 15~20mmHg（不需脱水） 中度升高 20~40mmHg 给予全剂量脱水剂 重度升高 ≥40mmHg 是否手术？脱水 颅内压持续大于40mmHg病死率高达90%，颅内压在50~60mmHg 之间，死亡率为100% 脑灌注压的监测 1 监测方法：可以通过连续测定的ICP和动脉血压之间的 差值计算出。 2 脑灌注压升高容易引起脑血流量增加，加重脑水肿，而 脑灌注压降低容易导致脑血流量不足。 3 监测目的：既要满足脑代谢所需的血流量，又要毛细血 管静水压控制在较低水平，以利脑水肿吸收。 颅内压与脑灌注压的关系 ICP＞30mmHg时 CPP下降 ICP＞60mmHg时 CPP=0 ICP＞40mmHg、CPP＜50mmHg是脑功能损害的危险阈值 CBF与CPP相关 自动调节 自动调节崩溃 CPP=MAP-ICP 脑温及脑组织分压差的监测 1 脑损伤后脑血流量变化呈现三期特点 低灌注期（伤后1天） 充血期（伤后1~3天） 血管痉挛器（伤后4~15天） 颅脑损伤后脑脑温升高将增加脑组织氧耗及代谢率。 所以持续的脑氧代谢及脑温测定可准确评估病情、指导治 疗、判断预后。 脑温及脑组织分压差的测定方法 直接法 有创伤 脑温测定方法 间接法 鼓膜温度、颅骨外温 度、膀胱温度 脑组织氧耗量测定方法复杂不适合临床使用 颅脑外伤后进展性出血损伤(PHI) 定义： 指脑外伤患者入院一段时间后经过再次CT扫描或者手术证 实原出血部位扩大或新出现的出血病灶，其可以发生在外 伤后颅内的任何部位。而手术部位再出血不包括在内。 PHI的早期诊断（一） 具有以下因素的患者有可能发生PHI： 1 外伤后首次CT扫描时间较早（如1小时以内），此时颅内血肿没有定型，如果病人临床症状加重、昏迷加深，PHI可能，一定要注意复查CT 2 入院时患者GCS评分越低PHI发生率越高 3 合并颅骨骨折患者PHI发生率较高：可能为颅骨板出血或伤及骨管内走形血管，另骨折对硬膜血管产生损伤 4 高龄患者易发生PHI 因为动脉硬化、生理性脑萎缩使颅骨与脑间隙增大，外伤后易引起脑挫伤，再加上合并高血压，更易发生PHI。 5 早期甘露醇大量应用 不适当的降低颅内压使血肿以外的脑组 织脱水，致血肿与脑组织间的压力梯度增大，诱发血肿扩大。 甘露醇还可能通过破裂及渗透性增强的血管渗漏至血肿周围而 加大血肿。因此对于颅内压增高不明显的患者，尤其发病 6 小 时以内的不宜盲目使用甘露醇等脱水药物。 6 高血糖： 血糖增高可以影响进展性颅内血肿的发生，机制为无氧酵 解，大量乳酸堆积造成酸中毒，使血管通透性增加，从而 扩大血肿，长期高血糖还能增加血管脆性， 这也是引起连 续出血的原因之一。 7 ICP的持续性增高以及损伤后早期脑血管痉挛。 外伤性脑梗死 定义： 因颅脑损伤引起局部或全脑血液供应障碍，导致脑组