2014年脑梗死后脑水肿管理指南解读.pptVIP

快速插管是首选，对于神志清楚感觉插管不适时可给予低剂量短效的麻醉药，没有证据表明去极化剂或芬太尼，利多卡因和异丙酚是有害的。 去骨瓣减压术后机械通气可能需要，咳嗽反射、呕吐反射出现和眼球运动正常是拔管指征。 保持正常的血碳酸水平，没有证据表明预防性过度通气能使患者受益。 解放军三零六医院 解放军三零六医院 保证足够的脑灌注压和正常的血容量，可使用晶体和胶体，如等渗盐水或轻度高渗（1.5%的盐水），避免低渗液体，少用糖水。 CT提示早期脑水肿病人使用甘露醇或高渗液体疗效不确切。 脑梗死后常并发心律失常或加重原来的心律失常，一般无需药物处理，但快速型房颤需要药物干预。 脑梗死后血压控制目标值不统一，但SBP220 mmHg或DBP105mmHg增加出血转化的风险，适当降压。 解放军三零六医院 解放军三零六医院 避免高血糖（＞180 mg/dL），建议维持血糖在正常范围 体温37.5°C可采用制冷设备将体温降到正常，但不推荐预防性使用亚低温疗法 早期ICP监测意义不大，即使脑水肿导致病情恶化，ICP仍有可能＜20mmHg 小脑梗死后早期脑水肿常并发急性脑积水，因而有必要行枕骨下去骨瓣减压和脑室引流 解放军三零六医院 解放军三零六医院 华法林增加出血转化，纠正INR值，避免静脉用药 华法林和低分子肝素皮下用药可预防深静脉血栓 脑梗死后继发性癫痫少见，预防性抗癫痫对病人无益 解放军三零六医院 解放军三零六医院 幕上大面积脑梗死病情恶化常出现在2d内，可出现瞳孔居中、散大，运动能力下降，呼吸不规则等表现 小脑梗死后脑水肿可出现脑干受压及脑积水症状，如瞳孔不等大、瞳孔缩小、头眼反射消失、GCS＜12分、心动过缓、不规则呼吸、呼吸暂停等 解放军三零六医院 解放军三零六医院 主要采用渗透性脱水药（如甘露醇：0.5~1g/kg，q4~6h，高渗盐水:3%，7.5%，23%)。还可以使用氨丁三醇缓冲液3mmol/h或1mmol/kg、高渗盐水和羟乙基淀粉 床头抬高30°，亚低温治疗（34-36℃治疗48小时，或33℃治疗12-24h） 糖皮质激素可减轻脑水肿，但对神经功能恢复无益，也不减少死亡率 解放军三零六医院 解放军三零六医院 年龄60岁的单侧MCA脑梗死患者48小时内药物治疗后病情恶化的采用去骨瓣减压与硬脑膜扩张使患者受益 年龄＞60岁的患者去骨瓣减压的有效性以及外科手术时机均不确定 对于积极药物治疗后病情恶化、意识水平下降的脑梗死患者建议实行去骨瓣减压与硬脑膜扩张 解放军三零六医院 解放军三零六医院 应规范严重大脑半球及小脑梗死后脑水肿的术语，以便大规模多中心以人群为基础的研究能更精确的了解该病的发病率、患病率、危险因素以及预后（I级推荐,C级证据） 临床实践中应收集更多的有关使用去骨瓣减压术的数据，包括医生、医院、卫生系统、病人自身特点和喜好等方面信息（I级推荐,C级证据） 解放军三零六医院 解放军三零六医院 应该根据临床数据早期识别不同血管闭塞所致脑梗死和脑水肿患者或高危人群（I级推荐,B级证据） 解放军三零六医院 解放军三零六医院 6h内普通CT发现≥1/3的MCA分布区低密度灶和/或早期中线移位有助于预测脑水肿的发生（I级推荐,B级证据） 测量≤6h MRI上DWI中病灶容积有助于预测脑水肿，容积≥80 mL预示脑水肿迅速爆发（I级推荐,B级证据） 脑普通CT是监测半球或小脑梗死后脑水肿的首要诊断测试和选择方法，发病2天内连续CT检查有助于识别出现脑水肿的高危病人（I级推荐,C级证据） 解放军三零六医院 解放军三零六医院 目前尚无明确有用的血清生物标记物指标来预测脑梗死后脑水肿（IIb级推荐,C级证据） 电生理研究预测半球梗死后脑水肿的有效性尚未明确证实（IIb级推荐,C级证据） 解放军三零六医院 解放军三零六医院 建议将大面积脑梗死患者放到重症监护室或卒中单元进行密切观察和综合治疗（I级推荐,C级证据） 如果当地医院不能提供综合的护理以及及时的外科手术干预，建议将病人转到更高级别的医院（IIa级推荐,C级证据） 解放军三零六医院 解放军三零六医院 保持正常的血碳酸水平（IIa级推荐,C级证据） 意识水平下降后导致的严重低氧血症和气道分泌物清除功能障碍的患者可考虑气管插管（IIb级推荐,C级证据） 预防性过度通气不推荐（III级推荐,C级证据） 解放军三零六医院 解放军三零六医院 推荐用适当的药物积极治疗严重的心律失常，同时连续监测心脏功能（I级推荐,C级证据） 指南中未明确指定收缩压或平均动脉压管理的目标值，对于血压极高时可考虑运用降压药降压治疗（IIb级推荐,C级证据） 推荐使用等渗液体进行适当的补液（IIb级推荐,C级证据） 不推荐使用低张/低渗液体（III级推荐,C级证据） 不推荐脑水肿出